腰硬联合麻醉用于下腹部腹腔镜手术的麻醉体会

 作者：孟广洲 于鹏 吕顺华 秦震 姚淑萍

自1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LPC）以来，腹腔镜手术由于创伤小，安全，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展，并且已经普及到各基层医院。因术中CO2气腹对呼吸、循环等生理功能干扰明显，故对麻醉提出了更高的要求。本篇文章报道采用腰硬联合麻醉开展下腹部腹腔镜手术患者的血流动力学变化，以及安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组80例，男27例，女53例，年龄21-51岁，体重48-78kg，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无明显心肺疾患。其中，急性阑尾炎24例，卵巢囊肿18例，宫外孕22例，子宫肌瘤5例，精索静脉曲张11例。
1.2麻醉方法与监测
术前肌注鲁米那钠0.1，阿托品0.5mg，入手术室后，开放上肢静脉，输注林格氏液300-500ml，常规吸氧，检测NIBP，ECG，SPO2。患者取左侧卧位，经L3-4间隙硬膜外穿刺，使用针内针法穿破蛛网膜，待脑积液流出后注入1.19%的甲磺酸罗哌卡因2ml，硬膜外腔置管3-5cm，调节麻醉平面使其固定于T4/T6-S。如果腰麻不能达到预计的麻醉平面，则硬膜外腔注入1.75%碳酸利多卡因3-5ml实验量无异常后，注入0.25%盐酸布比卡因+1.2%碳酸利多卡因混合液，测平面使其达到预计值。术中常规面罩给O2，使SpO2 维持在95% 以上，输液以乳酸钠林格液为主，晶胶比例2：1。当患者SBP下降≥术前基础值30%时予适量麻黄碱5～10mg静注，以维持血压稳定,HR减慢者静注阿托品0.3～0.5mg。手术开始前五分钟，静推丙泊酚负荷剂量0.5mg.kg-1，连接微量泵泵注丙泊酚1.5～3mg.kg-1.h-1维持术中镇静，老年患者酌情减量。注意观察患者呼吸以及SpO2。手术结束前10 min停止输注丙泊酚，术后无须人为催醒，并记录术后苏醒时间及观察有无恶心、呕吐并发症。采用自动气腹机充入流量<10 L/min的CO2，并将腹内压(IAP)恒定于12-14 mmHg。记录麻醉前(T0)，平面固定后(T1)，气腹后5min(T2)，头低5min(T3)、30min(T4)排出气体平卧后5min(T5)的NBP，HR、RR、SpO2。术后回病房监测NBP、HR、SpO2，去枕平卧、避免抬头6h。
1.3统计学分析
利用SPSS13.0软件对数据进行处理，观察结果以均数±标准差(x±s)表示，麻醉后各时点数值与麻醉前进行配对t 检验，p< 0.05为差异有显著性。
2 结果
本组80例麻醉镇痛效果满意，未见患者因手术操作而主诉疼痛。　腰硬联合阻滞前后，SBP、DBP、HR指标在CSEA后5 min内有波动，但比较平稳(P>0.05)，均在正常范围；CO2气腹后5 min与气腹前比较，HR增快，差异有统计学意义(P<0.05)，RR加快，差异有统计学意义(P<0.01)，变化比较显著，但仍可维持正常的范围，而SPO2变化幅度不显著(P>0.05)，在气腹20 min后，各项指标均有改善，排气后5 min各项指标与气腹前比较差异无统计学意义(P>0.05)。本组有5例患者气腹时不能耐受，静注30mg氯胺酮后好转，顺利完成手术；有3例患者丙泊酚泵入后舌后坠明显，托起下颌，并减少泵入剂量后，明显好转；6例术中出现寒颤；2例出现恶心、呕吐；2例出现心动过缓(心率<60次/min)，使用阿托品0.25～0.5 mg治疗后好转。本组术中未见呼吸抑制情况发生，所有病人术中呼吸、血氧饱和度均在正常范围内，术后均未见相关麻醉并发症。
表 各时间点观测指标的变化（ｘ-±s）
。 . 与T0相比，*P<0.05
3 讨论
下腹部手术由于位置较低，大部分手术时间短，对于一般心肺功能较好的患者，腰硬联合麻醉阻滞完善、肌肉松驰满意，基本上可以满足手术的要求。麻醉前预防性地输注300-500 mL平衡液或代血浆，对血流动力学影响轻微，麻醉平面控制在T4-T6对呼吸的影响也不大。
腹腔镜的两大因素CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低25°～30°)对呼吸、循环系统和麻醉均有较大的影响。气腹和体位的改变引起病理生理的改变，给麻醉管理带来困难。腹腔镜手术施行CO2气腹，腹压升高，隔肌上抬，对隔肌表面的直接刺激，常产生放射性肩臂痛，麻醉平面需达T4[1]。腹内压增加，周围静脉阻力上升，体循环阻力明显增加，头低脚高位，又使肺动脉压、中心静脉压和肺毛细血管楔压升高[2-3]，所以在气腹后出现血压、心率明显升高。
CO2气腹充气刺激腹膜的牵张感受器，可引起肩部放射痛，甚至恶心、呕吐。为了消除患者气腹引起的不适，术中常常需辅助镇静药[4]。异丙酚具有起效快，苏醒快，体内无蓄积的特点，适用于麻醉维持。据报道[5]，异丙酚0.5mg.kg-1.h-1输注可获得良好镇静，2mg.kg-1.h-1可消除记忆。采用微量泵恒速输注2-4mg.kg-1.h-1的异丙酚维持麻醉既可避免剂量、速率相关性的循环抑制，又可抑制肌体的应激反应。
综上所述，腰硬联合麻醉可以满足下腹部腹腔镜手术的麻醉需求，联合持续输注镇静剂量的丙泊酚可以有效地抑制气腹的不适。术中要严密监测患者的呼吸，血氧饱和度，并且要做好应对各种并发症的防范措施。
参 考 文 献
[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.北京：人民出版社，1997：798-799.
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[4] 罗远国，李洪,曹国辉，等.异丙酚复合腰硬联合麻醉对妇科腹腔镜手术患者氧代谢的影响[J].广西医学,2007,29(5)：630633.
[5] Monk T G, Smith I, White P F. Propofol infusion: sedative, amnestic, and anxiolytic effects［J］. Anesth Analg, 1991, 72: s188