鼻胆管代T管在胆总管探查中的应用价值

作者：朱忠超，龚昭，李兵，胡思安    作者单位：武汉市医院 肝胆外科，湖北 武汉 430022

【摘要】  目的 探讨鼻胆管代替T管在胆总管探查及胆管一期缝合中的价值。方法 比较两种手术方式内镜下鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+胆总管探查(common bile duct exploration，CBDE)+胆管一期缝合（n=56）和常规CBDE+T管(n=42)的术前肝功能及术前、后相关并发症和住院时间。结果 56例ENBD后行CBDE+胆管一期缝合术前肝功能明显改善(P＜0.01)，与常规CBDE+T管术前肝功能相比，差异有统计学意义(P＜0.01)；ENBD+CBDE+胆管一期缝合术后并发症明显减少(P<0.05)，住院时间缩短(P<0.05)。结论 鼻胆管可代替T管引流并能行胆道切口一期吻合，而且可改善患者术前肝功能，缩短住院时间，减少并发症的发生。

【关键词】  内镜下鼻胆管引流术；T管引流；胆总管结石；胆总管探查；一期缝合

The applied value of nasobiliary duct instead of T-tube in common bile duct exploration     

　　ZHU Zhongchao， GONG Zhao， LI Bing， et al. Department of Ｈepatobiliary Ｓurgery， the First Ｈospital of Wuhan， Wuhan 430022
 
　　Abstract   ob[x]jective  To explore the applied value of nasobiliary duct instead of T-tube in one stage suture after common bile duct exploration (CBDE). Methods  Fifty-six cases of stone in common bile duct were chosen for one stage suture after endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) and CBDE； and forty-two cases of stone in common bile duct were selected for routine CBDE and T-tube drainage. Liver function and complications and duration of hospital stay after operation in both groups were compared. Results  Liver function of patients was improved after ENBD (P＜0.01)， difference was significant compared to routine CBDE and T-tube drainage (P＜0.01). CBDE with ENBD instead of T-tube was obviously reduced postoperative complications and shortened duration of hospital stay for one stage suture. Conclusion  ENBD nasobiliary duct may substitute for T-tube in one stage suture after CBDE and improve hypohepatia and reduced postoperative complications.
 
　　Key words  endoscopic nasobiliary drainage； T-tube drainage；common bile duct stone； common bile duct exploration； one stage suture

　　胆总管探查(common bile duct exploration，CBDE)后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式，也是临床上胆总管结石常采用的术式，但其有明显的缺点。内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)早应用于临时解除胆道梗阻，但人们渐发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流作用，并可行胆管切口一期缝合[1]。我院从2004年起以鼻胆管代替T管作引流并行胆道切口一期吻合，与常规T管引流比较发现可缩短住院时间，减少并发症的发生，取得很好的实用价值。

　　1  资料和方法

　　1.1 临床资料 

　　2004年1月至2008年12月间，行ENBD治疗265例，其中56例行鼻胆管引流+腹腔镜或开腹胆道探查+胆管一期缝合。患者入选条件：①结石胆道梗阻致急性化脓性梗阻性胆管炎，病情危重，只行ENBD后不愿再次内镜治疗者6例。②胆总管巨大或多发结石，估计内镜取石困难者15例。③其他因各种原因内镜取石不成功者29例。④＜30岁患者，为保留乳头括约肌功能者6例。其中男19例，女37例，年龄18～82岁，平均年龄56.2岁。同期直接行胆道探查+T管引流者42例，其中男12例，女30例，年龄23～79岁，平均年龄52.5岁。

　　1.2 方法 

　　本组56例均有胆道探查指征。先在局麻或静脉麻醉下插入十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁后注入20％碘海醇行胆管造影（ERC），检查并明确胆管解剖结构及确定胆管结石是否存在、结石大小、数量及位置。病情危重或结石巨大、多发及＜30岁的患者，直接放置鼻胆管引流。部分取石未成功时也放置鼻胆管引流。择期行腹腔镜或开腹胆道探查，术中应用胆道镜取石，并检查肝外胆管结石是否取干净。保留鼻胆管于原位，胆管切口一期缝合，鼻胆管逆行注入生理盐水检查切口有无渗水，文氏孔常规放置腹腔引流管。术后7 d左右行鼻胆管造影，无结石残留或造影剂渗漏，拔出鼻胆管。

　　1.3  统计学方法 

　　采用t检验和?字2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  胆道探查前肝功能的改善
 
　　ENBD鼻胆管引流后，患者肝功能恢复迅速，胆道探查前肝功能与入院时及T管两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

　　2.2  两组胆道探查前后并发症的比较 

　　ENBD组胆道探查术前行内镜治疗可引起相关并发症，与（T管+CBDE）组相比无统计学意义(P＞0.05)，但术后两组并发症相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
　　2.3  两组住院时间的比较 

　　ENBD组住院时间明显低于T管组(P<0.01)。见表3。

　　3  讨论

　　ENBD早期作为急性化脓性梗阻性胆管炎的手段之一，鼻胆管起解除梗阻、临时引流的作用。胆总管结石目前适宜的治疗方式就是内镜下胆总管取石术，但不是每例患者都能成功或适宜取石，部分患者因为病情特殊或不能长时间耐受而行ENBD，鼻胆管作为过渡性的治疗措施。鼻胆管可减轻胆道压力，并降低黄疸、控制炎症及改善患者的肝功能甚至全身情况，提高患者的手术耐受力，降低并发症的风险。该病例ENBD组胆道探查手术前患者AKP、AST、ALT、TBil、DBil明显下降，与入院时及常规T管组相比差异有统计学意义（P＜0.05），提示术前肝功能改善明显， 提高了手术耐受力。对年老体弱、病情危重患者，胆道探查前使用鼻胆管作用更明显，能使患者平稳渡过危险期，再延期手术，增加手术性，明显降低并发症的发生率[2]。ENBD组中6例急性化脓性梗阻性胆管炎，术后仅1例切口感染；而常规T管组中5例，术后2例肺部感染及1例急性肾功能不全，尽管未有一例死亡，但并发症的发生率及危险程度明显高于ENBD组，两者的差异有统计学意义。

　　3.1  常规T管在胆道探查中的应用及其优缺点
    
　　胆总管切开探查后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式，也是临床上胆总管结石常采用的术式，其疗效被广大外科医师所。尽管许多学者进行胆管一期直接缝合，也取得不错的效果，然而胆总管一期缝合的适应证目前并未统一[3]，术后出现并发症处理困难。放置T管的目的为了引流胆道进行减压，防止术后早期因胆道炎症、乳头部痉挛水肿、胆道黏膜损伤出血和血凝块形成、胆道残石等影响胆道流畅而发生胆漏。T管确实起了上述作用，但也引起很多不良反应和后果：术后较长时间带T管导致患者不必要的心理负担[4]；体液、电解质及消化酶的丢失；拔T管引起的并发症等。本例T管组就发生1例由拔管引起的胆漏。

　　3.2  鼻胆管在胆道探查中的应用 

　　ENBD后鼻胆管引流通畅，明显改善患者的肝功能，提高延期手术的耐受力。其还有一定的作用：造影了解胆道情况，包括胆管结石的部位、大小和数量，利于术中取石；可作为胆道探查时胆总管的标志；术后引流胆汁，降低胆道压力，利于胆管切口的愈合并可经鼻胆管进行胆管造影，观察胆道有无残余结石及胆管形态[5]。我们的研究还表明，行鼻胆管引流并胆管切口一期缝合术具有以下优点：，患者术后住院天数明显减少(P<0.01)。胆总管切开放置T管的患者，术后至少2周以上才能拔除T管，有时为了防止胆漏的发生，T管放置时间月余，大大延长了患者的住院时间。第二，鼻胆管术后7 d左右就可拔除，免除了长期带T管给患者带来的痛苦。第三，减少了术后并发症，ENBD组术后并发症的发生率明显少于T管组(P<0.01)，并完全消除了拔T管后的胆汁性腹膜炎的可能。

　　当然，ENBD鼻胆管置入本身也存在一定风险，增加了胰腺炎、十二指肠穿孔及出血等并发症的发生率，同时增加了胆道逆行感染的几率。同时因医院的条件和技术限制，行ENBD鼻胆管引流在临床上未被广泛采用。

　　但据以上研究，我们还是认为以鼻胆管代替T管作引流并行胆道切口一期吻合，可改善患者肝功能，提高手术耐受力，缩短住院时间，减少并发症的发生，不失为治疗胆总管结石的较好手段之一。

【参考文献】
  　　[1] 陶玉龙，冯文明，费卯云，等.术中置鼻胆管、胆总管一期缝合术治疗胆管结石[J]. 肝胆外科杂志，2008，16（1）：57-58.

　　[2] 孙竹峰，万柳华，黄东平. 经内镜鼻胆管引流在胆道疾病中的临床应用(附107例分析)[J]. 中国内镜杂志，2004，10（10）：63-65.

　　[3] 史嵩，俞文隆，杨珏，等. 胆道损伤一期修复术后是否需留置T管的实验研究[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20（4）：261-263.

　　[4] 李莉，周晓兰. 腹腔镜T管引流术与内置管引流术两种术式对患者生活质量的影响[J]. 实用医学杂志，2008，24（4）：664-665.

　　[5] Lee JM， Kang BM， Choi WB， et al. Prospective randomized trial for the effectiveness of a routine ENBD insertion after endoscopic CBD stone clearance in patients with acute cholangitis： A preliminary report[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2007，65(5)：234-241.