多发伤合并腹部闭合性损伤的监护治疗

 作者：黄健，杨文群，周健，艾山木

【摘要】 　　回顾性分析和总结了56例腹部闭合性损伤患者的监护治疗经验及其结局。该类患者的主要并发症包括失血性休克、脓毒症、腹腔间隙综合征（ACS）、多器官功能不全综合征（MODS）等。本组病例共死亡6例（8.82％），死亡原因为脑疝形成、重度失血性休克和MODS。

【关键词】 多发伤；腹部损伤；监护；治疗

　　多发伤患者伤情复杂，部分合并腹部闭合性损伤的患者，要确定内脏器官是否受损或其受损程度有时较为困难。笔者总结了我院2003年～2007年ICU收治的56例多发伤合并腹部闭合性损伤患者的监护治疗经验，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　56例中男性39例，女性17例；年龄15～66岁，平均39.51岁。致伤原因：道路交通伤32例，坠落伤10例，挤压伤8例，其他6例。合并颅脑损伤6例，脊柱骨折并脊髓损伤10例，肋骨骨折并肺挫伤12例，骨盆骨折10例，四肢骨折14例，肾及尿道损伤5例。腹腔脏器损伤：脾33例，肝19例，胰5例，胃十二指肠15例，小肠及系膜24例，结肠及直肠25例，腹膜后血肿9例。ISS评分为22～56分，平均33.40分。通过病史、临床表现、腹腔穿刺或灌洗、床旁B超和X线、CT、剖腹探查确诊。

　　2 监护治疗

　　所有患者入科后对生命体征实施监护，凝血功能紊乱者监测血栓弹力图（TEG）、腹腔压力升高者监测膀胱压等。病情严重者实施胃黏膜pH（pHi）、肺动脉嵌压（PCWP）、无创心排血量监测。

　　治疗：（1）在容量复苏的同时，使用血管活性药物，维持平均动脉压65～75mmHg。（2）对合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、昏迷、严重休克患者实施机械通气。调整呼吸机参数维持氧分压>70mmHg，并适当镇静镇痛，尽量保留咳嗽反射。（3）因患者血压进行性下降、休克征象加剧或腹部逐渐膨隆、腹膜刺激征加重、腹腔穿刺阳性、膀胱压>25cmH2O，行剖腹探查。（4）对合并其他部位伤者进行相应专科处理，充分止血。纠正凝血功能障碍，改善微循环；维持内环境稳定，纠正酸中毒，维持pH＞7.20，同时行其他常规治疗以及脏器功能支持等治疗。

　　3 结果

　　本组病例入院后第1个24小时复苏容量为6.1～21.4L，平均8.36L；机械通气＞72小时36例；剖腹探查42例；行损害控制外科手术6例。本组发生脓毒症25例，多器官功能不全综合征（MODS）14例，腹腔间隙综合征（ACS）5例。ICU住院时间为3～34天，平均6.4天。在ICU内死亡6例（8.82%），死亡原因分别为脑疝形成（3例）、重度失血性休克并弥漫性血管内凝血（1例）、 MODS （2例）。

　　讨论

　　多发伤合并腹部闭合性损伤患者在早期评估时常无明显的内脏器官受损的症状和体征，或因其他部位伤使腹部体征表现不明显，因而其诊断和治疗有时较为困难。以下内容是监护治疗的重点。
　1 改善氧合

　　早期的低氧血症多因肺挫伤、血气胸、连枷胸、昏迷患者的气道梗阻等所致。机械通气是改善低氧的主要手段，可采用有创无创序贯机械通气程序来缩短气管插管时间。同时，部分病例经无创通气（NIPPV）即能纠正低氧，本组病例共实施NIPPV12例，序贯机械通气程序6例，均取得较好效果。

　　2 容量复苏

　　对于高度怀疑腹腔实质脏器损伤的多发伤患者，限制性容量复苏可能更为有益，但前提是保证重要脏器的有效灌注。已有研究表明［1］，腹部钝挫伤后收缩压<60mmHg者死亡率显著高于80mmHg者。本组病例在维持平均动脉压在65～75mmHg的同时，还动态观察动脉血乳酸浓度和pHi的变化作为复苏终点［2］。

　　3 进一步明确诊断

　　床旁B超动态观察可作为腹部闭合性损伤患者早期监护的常规，B超不能确定或高度可疑时可行腹腔灌洗和CT检查，但仍有可能遗漏诊断而引起严重后果。本组有2例漏诊，均导致脓毒症休克。1例为交通事故致C4～C6脊髓损伤的截瘫患者，早期检查腹部均无异常，伤后第4天行肠内营养，伤后第7天开始出现腹胀，膀胱压力升高，剖腹探查证实回肠穿孔；另外1例为车祸致骨盆骨折的多发伤患者，伤后第15天出现腹部体征，经剖腹探查发现回盲部肠壁部分嵌入髋臼骨折线中，肠缺血坏死致穿孔。

　　4 其他处理

　　包括其他创伤部位的处理，营养支持、抗感染治疗以及其他脏器的支持治疗等，积极防治感染和MODS。

【参考文献】
　　［1］Clarke JR,Trooskin SZ,Doshi PJ,et al.Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes［J］.J Trauma，2002，52(3):420-425.

　　［2］黄子通,常瑞明.创伤性休克的液体复苏进展［J］.中华急诊医学杂志,2007,16(1):108-109.