急性非结石性胆囊炎临床特点及治疗方法探讨

作者：高志成，廖培雷

作者单位：新津县人民医院普外科，四川 成都 611430

【摘要】  目的 探讨急性非结石性胆囊炎的病因、临床特点及诊治经验。方法 对我院2000年～2007年间收治的25例急性非结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 24例行手术治疗，其中胆囊切除18例，胆囊造瘘3例，胆囊大部分切除2例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术1例。治愈23例，死亡1例，放弃治疗1例（其家属放弃治疗，追踪结果，病人回家后24小时内死亡）。结论 急性非结石性胆囊炎起病急、进展快，病因复杂。提高对该病的认识有重要的临床意义，早期诊断和及时治疗是提高其治愈率和降低病死率的关键。

【关键词】  急性胆囊炎；非结石性；诊断；治疗

   
　　Discussion on Clinical Features and Treatment of Acute Non-calculous Cholecystitis

　　Gao Zhicheng, Liao Peilei, the People’s Hospital of Xinjin County, Chengdu, Sichuan Province 611430

　　ＡＢＳＴＲＡＣＴ  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  To discuss the etiopathogenisis, the clinical features and the treatment of acute non-calculous cholecystitis.Ｍｅｔｈｏｄｓ  A retrospective analysis was made to the clinical data of 24 cases with acute non-calculous cholecystitis hospitalized from 2000 to 2007.Ｒｅｓｕｌｔｓ  Operations were performed on the 24 cases, out of the 24, cholecystectomy in 18 cases, cholecysis stoma in 3 cases, subtotal cholecystectomy in 2 cases and cholecystectomy plus exploration of common bile duct with T tube drainage in 1 case; 23 cases recovered and 1 case died.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ  Acute non-calculous cholecystitis is of such clinical features as acute occurrence, fast progress and complicated causes; it is of important clinical significance to have better knowledge of acute non-calculous cholecystitis, and early diagnosis and immediate treatment can raise the cure rate and decrease the case fatality rate.

　　ＫＥＹＷＯＲＤＳ  acute cholecystitis  non-calculous  diagnosis  treatment

　　急性非结石性胆囊炎（AAC）是指经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎。其起病急、进展快，临床表现不典型，好发于其他严重疾病的基础上，往往被忽视，易致误诊、误治；AAC又以缺血为特点、易发生胆囊坏疽、穿孔［1］，病死率高。2000年～2007年我院共收治此病患者25例，现就本组病例并结合相关文献，对AAC的临床特点、发病机制及诊治分析报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组患者共25例，男性17例，女性8例。年龄25～78岁，平均年龄51.5岁，60岁以上16例，60岁以下9例。发生于严重创伤及手术后共14例，其中胃癌手术后5例，直肠癌手术后3例，外伤性脾切除术后2例，外伤性肝破裂修补术后2例，中度烧伤2例，并存其他疾病者共11例，其中脑血管意外2例，心血管意外2例，糖尿病4例，原因不明3例。

　　1.2  临床表现  AAC的临床表现差异很大，且与实际病理并不完全一致；又受其他器官损伤及大手术后的影响，使AAC的症状被掩盖，致使诊断困难。实际上右上腹疼痛、畏寒发烧、白细胞升高的全身感染及胆囊肿大为特征的三大主要临床表现皆存在［2］。因无结石，腹痛很少表现为绞痛。若胆囊炎已演变到穿孔，腹痛可加剧，很快出现腹膜炎体征。本组18例表现为上腹或右上腹疼痛，其余病例因病人年龄大或一般情况差腹痛不明显，表现为发热、黄疸、放射痛，恶心、呕吐、腹胀消化道症状。全组均有右上腹压痛，其中12例可触及肿大的胆囊，6例有腹膜炎体征，4例腹穿抽到胆汁样渗液。全组均有白细胞或中性粒细胞升高。B超或CT检查提示胆囊肿大，无结石，胆囊壁不同程度增厚≥4.0mm。

　　2  结果
    　　
　　本组24例全部行手术治疗。其中，胆囊切除18例，胆囊造瘘3例，胆囊大部分切除2例，胆囊切除+胆总管探查T管引流术1例。治愈23例，放弃治疗1例，死亡1例，死亡原因：术后并发肺部感染，多脏器功能衰竭。

　　3  讨论
   
　　急性胆囊炎、胆囊结石是胆道外科常见的急腹症。而急性非结石性胆囊炎发病率低，仅仅占急性胆囊炎的7%～9.5%左右，近年来有增多趋势，估计与对该病的认识和影像学技术的提高有关，可达15%。男性高于女性，有报道男性占83%［1］本组男性占68%，老年居多，60岁以上16例。其病因有：（1）胆囊缺血：胆囊缺血是AAC发病的重要原因之一，常发生于严重创伤及大手术后，由于交感神经兴奋胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，在老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用的血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足［2］，导致胆囊缺血、坏死。本组病例60岁以上16例，伴有心血管疾病者2例，14例有严重创伤和大中型手术患者。（2）胆囊排空障碍，胆汁引流不畅：由于腹部大手术、严重创伤、脱水、血液浓缩、胆汁淤滞粘稠似胎粪、胆汁酸盐浓度升高，刺激胆囊粘膜，释放一种溶酶体酶，进一步造成粘膜损害，产生炎症反应，胆囊颈管充血、水肿、排空障碍［3］。（3）胆色素负荷过重。严重创伤、后腹膜血肿的吸收及大量输血，加重胆囊负荷，使胆汁内胆色素沉积，胆汁黏稠度增加。（4）同时输血使体内Ⅻ因子激活，胆囊血管因受Ⅻ因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变［3］，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。本组4例有腹内伤并输血。（5）细菌感染。AAC初起为化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损后易继发细菌感染，细菌入侵途径主要是经胆道逆行入侵胆囊或经血液及淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致使胆囊形成化脓性感染。另外继发其他疾病  如糖尿病，胰腺炎，胰液反流至胆囊，肿瘤，充血性衰竭，脑血管病等均可诱发AAC。本组脑血管意外2例，心血管意外2例，糖尿病4例。
    　　
　　急性非结石性胆囊炎的临床症状和结石性胆囊炎相似，但是患者常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断不易，容易发生误诊。其原因是：（1）临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗，（2）临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其的临床表现。（3）被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能准确的主诉及配合检查。AAC的确诊检查可行B超或CT。B超为诊断本病的方法，表现为胆囊内无结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚、胆汁透声差、胆汁淤积，有时可见胆囊周围积液，其中以胆囊壁增厚具有临床价值。CT也有助于诊断，尤其是有肠道积气影响B超检查的效果时，具有价值。
    　　
　　笔者认为：鉴于AAC胆囊病变进展快，短时间内易发生缺血、坏疽、穿孔，形成胆汁性腹膜炎，病死率极高。Johnson报道发病48小时内，胆囊穿孔率为8%；48小时后，胆囊穿孔率为40%［4］。所以，一经确诊在无手术禁忌症的情况下，宜尽快施行胆囊切除。除非是全身情况极差，年老体弱不能耐受麻醉和再次手术者，在排除胆囊坏疽、穿孔、无腹膜炎时，可考虑行胆囊造口术，以引流胆囊内胆汁，加速胆囊排空。胆囊造口术后，应观察炎症消退情况，腹痛是否缓解，白细胞是否恢复正常，若异常仍应行胆囊切除术。

【参考文献】
  　　［1］ 靳元勋，李质林.急性非结石性胆囊炎31例诊治分析［Ｊ］.中国现代医学杂志，2002，12（3）：97.

　　［2］ 夏穗生．疑难普外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，2001.508～510．

　　［3］ Glennf,Backer OG.Acute acalculous cholecystitis:an increasing entity［J］.Ann Surg, 1982,195(9):131～138.

　　［4］ Johnson LB.The importance of early diagnosis of acute acalculous cholecystitis［Ｊ］.Surg Gynecol Obster，1987，164：197．