微创经皮肾镜汽压弹道碎石术术中护理体会

【关键词】 经皮肾镜；汽压弹道碎石术；护理体会

目前对复杂结石普遍使用经皮肾镜处理［1］。经腰背部皮肤穿刺到达肾集合系统内，经此通道放入特制器械，将肾和部分输尿管上段结石粉碎并取出，是很有价值的治疗手段。随着这一技术的提高和发展，手术器械的逐步完善和手术技巧的不断成熟，第三军医大学第三附属医院泌尿外科手术也往微创手术方面发展。从2006年1月至2008年12月开展的经皮肾镜汽压弹道碎石术的临床应用，也越来越受到患者的认可。该手术操作安全，疗效可靠，对肾组织损伤小，减轻了患者的疼痛，缩短了患者的住院天数。现将该手术护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组345例，其中男208例，137例，年龄18～75岁，平均46.5岁。其中有5例患者为孤立肾，18例患者为双结石，单侧肾鹿角型结石27例，单侧肾结石219例，肾结石伴输尿管结石44例，输尿管上段结石32例。入院后行超声、CT检查、静脉尿路造影了解肾盏结构和结石部位，排除禁忌证（不可纠正的出血性疾病；未控制好的尿路感染；患者身体状况不能承受手术；身体体型不能建立安全的肾造瘘通道），手术时间一般在30～180 min，平均105 min。

1.2 手术方法 患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下，先取膀胱截石位。常规用碘伏消毒会阴部，然后铺巾。将器械准备好并连接光源、镜头、灌注泵。准备生理盐水并将冲水管连接好为灌注备用，用石蜡油润湿镜头行输尿管插管，器械台上添加酒精和双腔气囊尿管，放好后将输尿管导管和尿管固定好。由截石位更换为俯卧位，重新消毒铺巾。在超声指引下穿刺扩张，协助连接光源、镜头、气压弹道碎石机探针、光缆线、压力泵等，根据结石大小和位置选用碎石的方法，经过反复的碎石取残余结石，后用C型臂透视确定没有残石置入双J管，放置引流管并固定。

1.3 手术治疗的效果 345例患者在手术治疗中，有311例患者一次性碎石取结石成功，有21例两次碎石取结石成功，有8例三次碎石取结石成功，有5例患者中转开腹手术，无并发症发生，手术取得良好的治疗效果。

2 护理

2.1 对患者实施整体护理 术前一日访视患者，实施整体护理。针对患者的心态，术前访视时，主动安慰、鼓励患者，尽可能简单地讲解手术步骤，强调该手术的优点，以减少患者的顾虑，增强其战胜疾病，渡过围术期的信心，使其以积极的心态配合治疗及护理［2］。

2.2 术前器械敷料的准备 术前常规准备膀胱镜器械包、经皮肾镜器械包。敷料常规准备膀胱镜布类、一次性手术布类包。穿刺器械：包括穿刺针、导丝、扩张器、操作鞘、肾盂镜；导丝一般用超滑导丝，扩张器为一组以2 F递增的塑料或金属器械；辅助器械：取石钳、套石篮。特殊用物准备：20 ml、50 ml空针各1付。一次性硅胶气囊导尿管1根，型号为16号或18号、一次性围裙、4号丝线、3 M手术薄膜、清洁袋、电线套、输尿管导管、双J管、肾造瘘管、输液皮管1副、石蜡油棉球数个。

2.3 体位的准备 备截石位体位用物一套：为腿架、腿套各一对。俯卧位体位用物一套：为进口拼接式俯卧位固定垫、啫哩头圈各一个。

2.4 术前仪器的准备 汽压弹道碎石机、膀胱镜、显示器、光源、摄像镜头、超声机、C型臂X线机、压力灌注泵等均需检查完好处于备用状态。

2.5 术中的护理

2.5.1 术晨查对患者，协助麻醉医生上麻醉 为患者建立静脉通道，协助麻醉医生行气管插管或硬腰联合麻醉。在麻醉诱导、维持及苏醒期间，巡回护士要协助麻醉医生给药、插管等，大限度地为患者手术成功提供优质的服务。

2.5.2 手术体位的护理 患者在实施该手术的过程中，需要二次变换体位，先放置膀胱截石位，医生行输尿管插管，接着将患者俯卧位，行经皮肾镜汽压弹道碎石术。该手术的成功与术中体位的摆放至关重要。在摆放体位时，要避免对患者肢体的过度牵拉或挤压，以面损伤神经和肌肉，确保患者的安全和舒适度，防止发生挤压伤和坠床。

2.5.2.1 截石位的护理 截石位两腿高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，过高可压迫腘窝，两腿宽度为生理跨度，将膝关节放正，特别注意不要压迫腓骨小头，也免引起腓总神经损伤导致足下垂。345例患者中无一患者发生腓总神经损伤。

2.5.2.2 俯卧位的护理 先将患者向一侧平移，接着把患者俯卧位。胸、腹部置进口拼接式俯卧位固定垫，使胸腹部悬空，以免妨碍呼吸。头转向一侧或支撑于头架上，两小腿下垫软枕使膝关节微屈，用压腿带固定下肢。双手自然放于身体两侧，使上肢关节远端低于近端。男性患者悬空会阴部，防止压迫阴囊。无一例患者皮肤出现压疮。

2.5.3 根据手术部位合理的布置手术间 因本手术使用的仪器较多，巡回护士要合理布置手术间，既使医生操作方便，又不影响无菌操作和麻醉医师用药。在患者的患侧上肢建立静脉通道，显示器、光源、摄像系统、B超机放在患者的健侧靠上方，汽压弹道碎石机、灌注泵、C型臂均放在患者的患侧上方。器械台放于手术床尾，巡回护士操作台在患侧靠近头端，以便随时更换生理盐水。

2.5.4 术中患者的保暖 该手术术中灌注要使用大量的生理盐水，会造成患者体温低。为保持患者的正常体温，我们在为患者铺巾时，尽量采用一次性的防水敷料和3 M手术薄膜。防止灌注液喷洒打湿手术巾，造成患者体温过低。术中低温的刺激，可引起心律失常，心动过缓，凝血功能下降，肠活动减少等并发症的发生，而且术中出血量增加，因此要采取积极的保温措施，维持患者的体温正常。室温保持在25 ℃～27 ℃，用预热的棉被盖住手术区域外的身体部分。冲洗液提前用电恒温箱加热，使冲洗液温度达到20 ℃～30 ℃［3］。

2.5.5 严密监测生命体征 手术时患者先取截石位，安置好输尿管支架后，将手术体位转变为俯卧位。患者在体位变换时，麻醉医师和巡回护士要严密监测心电图、血压、呼吸、心率、氧饱和度，及时发现病情变化并采取有效措施。特别是全麻患者要防止气管导管的脱出。

2.5.6 仪器的保养与维护 该手术因术中仪器使用较多，手术间相对固定，减少仪器的移动。术前各种导线的连接一定要正确。我们采取专科护士配合手术，对此手术使用的仪器性能比较清楚，保养和维护都在日常工作中进行。

2.5.7 严格执行无菌技术操作 所用肾盂镜器械术前用环氧乙烷消毒灭菌。洗手护士应熟悉手术步骤，掌握每件器械的使用和保养方法，保证手术能顺利进行，备全手术所需物品；术中准确地传递器械，避免污染，贵重物品轻拿轻放，正确使用，洗手护士应在每次拿下扩张器后用生理盐水将管腔内的血块冲尽，以免管腔堵塞；术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，高压水枪清洗管腔，并按用鲁沃夫清洗法进行清洗和用润滑剂润滑铰链及关节部位，以保持良好的备用状态。

3 小结

经皮肾镜汽压弹道碎石术具有手术创伤小、出血少、疗效可靠、住院时间短等优点。手术室护士要做好充分的术前准备，正确地掌握仪器的使用和方法，术中做好体位的护理，在转换患者之体位时，要有足够的人手去支持患者身体的每一部分，以防止扭伤（例如颈部）［4］。充分地做好患者的保暖措施，一次性防水敷料和3 M手术薄膜在术中的应用。合理的手术间布局为医生提供了方便，采用专科护士配合手术，每6～12个月更换，知道医生的喜好，同时也有利于仪器设备的管理与维护，延长使用寿命。

【参考文献】
1 吴阶平.泌尿外科学（上卷）.济南:山东科学技术出版社，2004，821-827.

2 王艳荣.恶性肿瘤患者诊断初期的心理状态及护理对策.护理学杂志，2005，20（3）：13-15.

3 王芦萍，郭建华，李丽莉.不同温度冲洗液冲洗膀胱引起病人体温变化的探讨.护士进修杂志，2001，16（7）：490.

4 赖海燕，景安森，谢小玑，等.神经外科侧卧手术体位的改进.中华护理杂志，2001，36（1）：31-32.