小切口非超声乳化的内障摘除术中并发症分析

白内障超声乳化吸除联合人工品状体植入术，具有切口小，愈合快，散光小视力恢复快的优点，但手术需要双手双眼双脚大脑协调配合，学习曲线长，设备昂贵，对硬核性白内障容易造成角膜内皮水肿混浊，后囊膜破裂、甚至核脱入玻璃体等严重并发症，使该术式不能列为硬核性白内障的。小切口的非超声乳化白内障摘除术不受晶状体硬度的限制，其临床效果接近超声乳化术。我院于2006年10月开始开展该手术、取得了良好的效果，现将术中并发症分析报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2007年10月至2008年12月，施行巩膜隧道小切口的白内障囊外摘出联合人工晶体植入术共40例（45只眼）男22例（24只眼）女18例（21只眼）年龄55-91岁，其中老年性白内障30例，合并糖尿病的代谢性白内障6例，并发性白内障4例。术前视力光感至0.1，术前行常规全身检查及眼局部检查，并进行常规白内障术前准备。
1.2手术方法：术前美多丽-P滴眼液散瞳。球后或球周麻醉。做上方以穹隆部为基底的结膜瓣，烧灼止血。在距角膜缘1.5mm处做6~8mm一字形巩角膜隧道切口。连续环形撕囊，水分离，水分层，充分游离晶状体核前房内注入粘弹剂，将其与后囊膜分开，扩大隧道的内口，用注水晶状体圈匙将晶状体核托出，吸净皮质。囊袋内植入人工晶状体，检查切口有无渗漏，必要时缝合1~2针，结膜下注射庆大霉素和地塞米松适量。
2结果
2.1术后视力：术后第1天，视力≥0.5者30只眼（75%）其中≥0.8者10只眼（25%）。术后第7天，视力≥0.5（80%）者32只眼，其中≥0.8者12只眼（30%）
2.2术中并发症：
（1）上方虹膜反复脱出：手术中有2只眼，上方虹膜反复脱出，其中1只眼伴上方虹膜根部离断。术中采用卡米可林缩瞳，术后加强激素治疗，术后除瞳孔呈“D”形外，均获得了良好视力。
（2）后囊膜破裂：后囊破裂3只眼均发生在注吸皮质过程中。1只眼将人工晶状体植入虹膜睫状体沟内，1只眼采用缝合悬吊人工晶状体植入。
（3）意外囊内摘除：术中1只眼出现意外囊内摘除，发生于将晶状体核出囊袋的过程中，后采用缝合悬吊人工晶状体植人。
（4）上方悬韧带离断：术中1只眼发生于将晶状体核出囊袋的过程中，后采用缝合悬吊人工晶状体植入。
3讨论
随着生活水平日益提高，白内障患者对术后视力的恢复具有更高的要求。但小切口白内障摘除术中的并发症预防十分重要，我们体会在运用小切口术式时应注意以下两方面可以预防手术中并发症的发生，取得满意的手术效果。
3.1影响晶状体核出囊袋和隧道的因素:小切口白内障囊外摘除术与传统白内障囊外摘出术和超声乳化白内障摘出术根本区别在于出核的方式不同，该术式涉及到整个晶状体核出囊袋和隧道的过程。

在晶状体核出囊袋过程中，撕囊、水分离及水分层起着至关重要的作用，撕囊口有连续、圆滑、完整的边缘，有抗吸引和抗破裂的能
力[2]，故连续环形撕囊术应为。在水分离的同时可用水分化针头轻压水分化侧的核缘，对侧缘很容易翘出囊袋。在撕囊口过小时，应先水分层核表面皮质并吸除，注入黏弹剂后，以双手法，用两把调整钩，看清撕囊的开口，使晶状体核缘暴露出囊袋开口后向核下注入黏弹剂，使核上方脱出囊袋。不能盲目的向晶状体缘下注入黏弹剂，否则会使整个晶状体缘翘起、悬韧带离断，而发生意外囊内摘除的悲剧。当一半以上晶状体核游离出囊袋时，再伸入圈套器比较安全。若术中仅核上缘少部分翘起时，可用调整钩将核拨出囊袋，此时如强行伸入圈套器会导致上方悬韧带离断或即使圈套器伸入囊袋内核的下方，由于核较大或撕囊口太小在向外圈套核时会导致下方悬韧带的离断。

在用注水晶状体圈匙经过一个隧道切口，运用手法将其托出，娩核是小切口白内障摘出术的关键步骤，正确预计核的硬度和大小，视具体情况扩大隧道切口有利于核的顺利托出。老年性白内障晶状体核的颜色是判断硬度、直径和厚度有意义的指标，85%老年性白内障患者核硬度可采用核颜色及浑浊度衡量[3]。因此术前应对核的颜色、患者年龄、有无高度近视等因素进行综合评估，扩大隧道切口至一定大小，避免反复和强硬套出可能带来的上方虹膜反复脱出、上方虹膜离断等手术并发症。对于超过80岁高龄老人，其核相对较大，这时我们直接将切口扩大至7~8mm弦长，术毕时检查伤口有无渗漏，必要时缝合1~2针。
3.2黏弹剂的应用:黏弹剂有良好的弹性和涂敷能力，能保护角膜内皮免受机械损伤，其维持空间的性能有利于避免误伤周围组织，晶状体硬核后注入黏弹剂，运用黏弹剂隔离衬垫，分离推压的功能保护后囊。小切口白内障摘出术中机械刺激的主要环节是撕（截）囊、出核、注吸皮质和植入人工晶状体[4]。及时足量注入黏弹剂，用黏弹剂将核包裹，保护角膜内皮和后囊，可以减少出核时可能引起的角膜水肿、后囊破裂等手术并发症发生，提高手术效果。

总之，白内障巩膜隧道小切口摘出术不需要特殊的设备，技术操作相对简便，是治疗白内障的有效术式之一，在广大基层医院有推广应用价值。
参考文献
［1］吴仲新.适于基层医院的小切口的白内障囊外摘出人工品状体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1999，21：614
[2]胡春玲，张晓农.惠延年.老年性白内障晶状体核硬度及相关因素研究.中华眼科杂志，2000,36:337