术中纤维胆道镜经胆囊管胆道探查取石的临床研究

【关键词】 术中纤维胆道镜经胆囊管胆道探查取石

Practical application of choledochofiberscopic common bile duct exploration through cystic duct REN Zuohang, LIAO Wujun, WU Zhoufeng, et al. Department of General Surgery, Xiaoshan First Hospital, Affiliated to the Medical College of Hangzhou Normal University, Hangzhou 311201， Ｃｈｉｎａ

[Ａｂｓｔｒａｃｔ] Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To explore the clinical value and operative techniques in choledochofiberscopic treatment for bile duct exploration and cleaning calculus during cholecystectomy. Methods 388 cases underwent choledochofiberscopy through cystic duct for bile duct exploration and calculus cleaning. Cystic duct was clipped during cholecystectomy. The data were analyzed retrospectively. Results Within 388 patients, 320 cases were found calculus, 68 cases were not found, and the negative rate was 17.53%. Compared with traditional open choledocholithotomy T drainage, the rate of complications was decreased (χ2=4.16,P<0.05),and the postoperative hospitalization time was reduced(t=23.21,P<0.05). Conclusions Using choledochofiberscopic treatment for bile duct exploration and cleaning calculus during operation is simple, convenient, minimally invasive, and can avoid to open common bile duct sightlessly. It also has fewer complications, shorter hospitalization time.

[Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ] choldithiasis;　choledochfiberscope;　common bile duct exploration

胆总管切开行探查及取石放置T管引流术早由Kchr于1908年首先报告并迅速被医学界接受，视作经典的传统术式，一直沿用至今，但这种传统的手术方法（后简称传统术式）瑜不掩瑕。近年来，受到了各种损伤更小及并发症更少的新术式的挑战[1]，术中纤胆镜经胆囊管行胆道探查及取石术即是其中之一。本文总结了388例临床资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　分析2002年1月至2006年12月间萧山医院普外一科388例手术病例，其中男性156例，女性232例，年龄16～87岁，平均年龄(53.43±18.36)岁。均为胆总管的继发性结石或胆总管存在可疑结石，需要进行胆道探查的患者。

1.2　手术方法　在开腹手术切除胆囊后，开放胆囊管残端，大多数病例需要稍加扩张，周边缝3～4针丝线作为牵引，然后将纤维胆道镜通过胆囊管残端开口插入胆道内，探查胆道，发现结石可以网篮套取，冲洗胆道，完成后结扎胆囊管，胆囊床酌情置管引流。我们主选的纤维胆道镜为Olympus医疗株式会社生产的P20型镜及电视显像系统，以T20型镜及P20Q型镜作为备用镜。

1.3　统计学方法　所有数据使用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

　　经胆囊管插入纤维胆道镜向上探查至肝内一级胆管、肝总管，向下探查胆总管，共发现结石271例，其中单发89例，多发178例，成功取出结石267例，结石直径均小于1mm，90%以上为胆道继发性结石。取石时结石滑入肝内胆管而致残留2例，其中1例术中并未发觉，术后发现结石残留而加做内镜下Oddi’s括约肌切开取石（EST），另１例则行T管引流，日后纤胆镜取出结石；结石嵌顿于壶腹部，无法套取改作胆管切开取石2例。术中虽然取出结石但发生胆总管裂伤1例，肝十二指肠韧带内假道1例，均置T管引流。胆道内存在胆汁混浊及结石碎屑49例，进行胆道冲洗；正常68例，探查阴性率17.53%。全组病例中，术后早期发生胆汁渗漏1例，3天后引流管内已无胆汁流出。将结石残留2例及胆总管裂伤1例、肝十二指肠韧带内假道1例、手术后胆汁渗漏1例归为手术并发症。就并发症发生数、手术后住院时间与同期内行胆总管切开后T管引流的239例比较，差异有统计学意义（见表1）。同时施行胆总管切开后T管引流术的239例病例为仅行胆道探查及肝外胆道取石病例，对伴有肝内结石或胆道异常、炎症严重等相对复杂的病例均未列入，其手术并发症主要指术中胆管损伤、结石残留、术后胆汁漏（含T管旁胆汁渗漏）、遂道及胆道逆行感染及拔T管后胆汁性腹膜炎。

　　由表1可见，两种手术方法的并发症发生数比较，差异有统计学意义（χ2=4.16，P<0.05）；手术后住院时间比较，差异有统计学意义（t=23.21,P<0.05）。

3　讨论

3.1 术中纤胆镜经胆囊管行胆道探查取石的优点　　相对于传统手术方式而言，不切开胆总管，具有微创的优点。对胆总管而言，甚至可以说是无创的，特别是对探查阴性的病例，Rosenthal等[2]报道胆总管切开探查术具有一定的盲目性，探查阴性率可高达50%，应用术中胆道造影可使其降至6%～11%，我们虽然在近年来应用了术前磁共振胆道水成像检查（MRCP），但术中探查的阴性率仍达17.53%，还不包含结石已排出，仅留下碎屑及胆汁混浊的病例，足以说明，至少还有15%以上的病例避免了胆总管的盲目切开，同时，对术前均未发现有结石存在迹象的病例中，因术中发现胆囊管较宽大而插入纤胆镜探查，发现并顺利取出了结石的有3例，避免了结石残留。因其微创特性，使患者术后恢复饮食及下床活动时间提前，术后住院时间比传统术式平均缩短，经济费用随之降低，减轻了患者的经济及精神负担。

　　采用传统的手术方式，常见的并发症有T管引流导致大量胆汁丢失而引起水电解质失衡，消化功能不良，食欲不振，乏力，对病人恢复期的营养摄入造成影响和无法早期起床活动；逆行性感染，T管旁胆汁渗漏，T管放置位置不当时可增加切口感染率，胆道内异物，刺激胆道引起炎症反应。作者在拔除T管中观察到，T管腔内及周边有胆泥附着者不在少数，而且在术后的纤胆镜检中发现胆道内的泥沙样结石，缝线线结（特别是丝线缝合胆囊者）上有胆泥呈絮状物附着，这无疑是构成结石短期内复发的主要因素之一。Karsten等[3]应用光镜和电镜扫描研究证实，胆道内放置异物可致胆管发生严重的慢性炎症反应和纤维化，并在黏膜表面有胆泥覆盖易致结石再发。T管周围皮肤常发生炎性渗出及肉芽肿，产生感染疼痛等，给生活、社交、工作等带来不便；此外，T管拔除时尚有隧道不完整而致胆汁漏出，并发胆汁性腹膜炎，隧道闭合困难等，而经胆囊管行纤胆镜探查及取石，能有效避免或降低上述情况的出现，虽然仍有一定比例的并发症发生，但与传统术式相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2　纤胆镜取石术适应证、禁忌证、并发症　术中纤胆镜经胆囊管行胆道探查取石的适应证与传统的胆总管切开探查、取石在基本的方面是一致的，但后者相对适应范围更广。对术前即明确胆道存在结石及梗阻者，探查胆道是毫无问题的。关键是哪些情况需要探查并适用本法，我们的经验是：①胆囊为结石较小，直径在10mm以下；②影像学提示胆道有轻度扩张或结石可疑者；③有急性胆囊炎反复发作史并存在小结石排出可能者；④肝功能化验提示有黄疸或隐性黄疸者；⑤并发过急性胰腺炎者；⑥曾服用过中药排石者；⑦胆囊管较宽大者；⑧胆囊管残端开放，流出的胆汁中有泥沙，絮状物或结石碎屑者。以上点结合其他任何一点以上，均宜行胆道探查。为理想的是针对胆总管的继发结石患者，因这类患者一般很少有结石进入肝内胆管，数量相对较少，结石体积不大并且较为光滑。同时，由于胆囊结石排出时可扩张胆囊管或胆囊管本身较宽大，因此，操作十分方便。不宜采用本方法的情况有：①无法一次手术取净结石（如肝内结石）或原发结石体积较大者；②有急性胆管炎，特别是化脓性胆管炎需要充分引流者；③肝胰壶腹部有炎性狭窄等不畅因素等存在者；④在取石过程中对胆管及下端开口有损伤，可能引起水肿而致胆汁排出不畅者。有以上任一种情况，均应采用T管引流[４]；对于曾并发胰腺炎者只要术中能探明胰管开口或以下存在结石并能顺利取出，观察Oddi’s括约肌舒缩良好，水肿不严重，是完全可行的，通过对30余例病例观察，发现术后均恢复良好，同时胰腺炎亦能迅速好转。此外，胆囊管过细，扩张困难者亦不宜采用。常见的并发症有胆管裂伤、结石残端、胆囊炎及术后胆漏等[５]，本研究曾发生过胆管裂伤、取石时结石滑入肝内而致残留、胆总管外假道、术后早期胆汁渗漏，但近3年来随着认识的提高和技术进步，已无１例并发症发生。

　　术中纤胆镜经胆囊管行胆道探查取石术是一种简便，微创的手术方法，有效降低了胆总管的盲目切开率和手术并发症的发生率，同时缩短了患者术后的恢复期，提高了术后的生活质量，只要掌握好适应证，值得临床推广应用。

【参考文献】
１ Csendes A, Burdiles P, Dinz JC. Present role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stons[J]. World J Surg, 1998, 22(11)：1167-1170.

2 Rosenthal RJ, Rossi RL, Martin RF. Options and strategies for the management of choledochlithiasis[J]. World J Surg, 1998, 22(11)：1125-1132.

3 Karsten TM, Coene PL, Vanculik TM, et al. Morphologic changes of extrahepatic bile ducts during obstruction and subsequent, decomprassion, by, endoprosthesis[J]. Surgery, 1992, 111(5):562-565.

4 韩天权, 张圣道. 胆总管切开一期缝合胆管需有相应的指征[J]. 中华肝胆外科杂志, 2003, 9（12）：708-709.

5 Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Long-term results form laparoscopic common bile duct exploration[J]. Surg Endosc, 2003, 17(8):1181-1185.