BiPAP无创通气治疗重症难治性哮喘的临床观察

     作者：张海清,孙建新,郭汉强,陈亚宽　　　作者单位：广东省肇庆市第二人民医院呼吸内科

　　【摘要】目的研究观察BiPAP无创通气对重症难治性哮喘的临床疗效。方法将39例急性发作期的重症难治性哮喘患者随机分为试验组(n=20)和对照组(n=19)，均常规吸氧、解痉、平喘、应用激素、抗感染等治疗，试验组同时予鼻(面)罩BiPAP无创通气治疗，观察两组治疗前后患者临床症状、动脉血气分析等指标的变化及住院时间。结果　经BiPAP无创通气治疗后，试验组pH值、PaO2、PaCO2与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，临床症状也明显改善，试验组平均住院时间较对照组缩短(P<0.05)。结论　应用 BiPAP呼吸机辅助治疗重症难治性哮喘效果好，并发症少，并缩短患者住院时间，患者易于接受，值得临床推广。

　　【关键词】 BiPAP无创通气;重症难治性哮喘;辅助治疗

　　近年来，由于吸入性糖皮质激素和(或)添加使用长效β2受体激动剂为代表的联合治疗，多数支气管哮喘患者尤其是轻、中度患者反应良好，但仍有5%～10%的患者经规范化治疗后症状难以控制，这些患者属于难治性哮喘”[1]。难治性哮喘含义非常广泛，通常是指大剂量吸入激素治疗仍不能控制的哮喘。难治性哮喘患者急性发作频率高，急诊就诊频率为轻、中度哮喘患者的15倍，住院频率则为20倍[2]。急性发作期的重度难治性哮喘患者的治疗是呼吸科医生面临的一个难题。为探讨重症难治性哮喘患者的有效可行的治疗方法，我们自2004年2月至2010年2月间对20例重症难治性哮喘患者在给予常规药物治疗的同时加用双水平气道正压(Bi-level positve airway pressure，简称BiPAP)无创通气治疗，并与19例常规药物治疗患者对比，取得较明显的疗效，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2004年2月至2010年10月间本科收治的符合重症难治性哮喘诊断标准的患者39例。其诊断及分级标准符合美国胸科学会(ATS)2000年对难治性哮喘的诊断标准[3]及2003年中华医学会呼吸病学会修订的《支气管哮喘防治指南》标准[4]，并排除合并有严重心、脑、肝、肾、慢性代谢性疾病和肺部其他疾病。随机分为试验组(n=20)和对照组(n=19)，试验组男12例，女8例;年龄25～70岁，平均年龄(38±20)岁;对照组，男11例，女8例;年龄26～69岁，平均年龄(35±20)岁。2组一般资料有均衡性。

　　1.2　方法

　　2组均予持续低流量吸氧(2 L/min)纠正低氧血症，静脉滴注氨茶碱、足量的糖皮质激素，并给予压缩雾化吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻滞剂等抗炎解痉平喘药物，合并有感染者加用抗生素、祛痰，同时注意适量补液，并纠正酸碱失衡，对免疫力低下者加强支持治疗。试验组在此基础上，加用BiPAP无创通气，操作方法简述如下：选用适合患者的鼻面罩，用头带固定后通过单向活瓣与呼吸机相连，以减少死腔和重复呼吸，并注意气管通畅性和通气同步性。根据病情及肺功能等情况设置参数[2]：模式S/T，呼吸频率16～20次/min，氧流量约 4～5 L/min，初始吸气压力(IPAP)8～10 cm H2O，呼气压力(EPAP)0～2 cm H2O。在患者耐受后逐渐调整吸气压力至12～20 cm H2O，呼气压力至4～6 cm H2O，控制吸入氧流量使血氧饱和度略高于90%。每天通气治疗4～6 h，采用连续使用的方法或每天分2次通气，2～3 h/次。治疗期间密切观察患者主观症状(呼吸困难、讲话方式、出汗、精神状态等)以及生命体征和肺部体征(神志、紫绀、三凹征、哮鸣音、心律等)的变化情况，持续心电监护，分别在治疗前、治疗后2 h及治疗后第3天查动脉血气分析(pH值、PaO2、PaCO2)。

　　1.3　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　试验组治疗前后血气分析比较

　　试验组经BiPAP呼吸机治疗后2 h与治疗前相比，血气分析PO2和PCO2有所好转(P<0.05)。见表1。表1　试验组BiPAP无创通气2 h前后血气分析比较

　　2.2　2组治疗第3天血气分析结果比较

　　2组pH值、PO2和PCO2均有显着改善(P<0.05);试验组经 BiPAP呼吸机治疗后与治疗前相比，尤以 PO2改善更明显(P<0.01);试验组与对照组PO2和 PCO2差异均有统计学意义(P<0.05),2组pH值改善程度相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2　2组治疗前及治疗后第3天血气分析比较

　　2.3　治疗转归

　　试验组20例通气时间为7～10 d，其中症状控制16例，好转2例，2例因呼吸困难加重需改用有创呼吸机辅助通气后好转，总有效率为90%，平均住院时间(12.6±2.2)d，其中13例平均上机2 h后呼吸困难症状均有不同程度减轻，发绀亦消退，神志转清，双肺哮鸣音减少。对照组19例经治疗后症状控制10例，好转4例，5例因呼吸困难持续，3 d后加用BiPAP无创通气治疗后好转2例，但另3例需改用有创呼吸机辅助通气，其中1例因呼吸衰竭加重而死亡，总有效率为73.7%，平均住院时间为(16.3±3.2)d;2组总有效率经间差异有统计学意义(P<0.05);平均住院时间试验组明显缩短(P<0.05)。

　　2.4　不良反应

　　试验组BiPAP无创通气治疗开始2 h，出现面部不适3例，自觉憋闷3例，出现恐惧(幽闭症)1例，经调整面(鼻)罩松紧及医务人员耐心教育和解释，指导患者有规律地先呼后吸，争取患者的配合直至完全适应并适当调节通气压力后好转并坚持治疗;整个无创通气治疗过程5例使用鼻罩者出现较明显口鼻咽干燥不适，经改用面罩、使用加温湿化器及间歇喝水后不适缓解;有轻度胃肠胀气4例，轻度额前区头痛2例，无1例出现气压伤及呼吸机相关性肺炎。

　　3　讨论

　　难治性哮喘的主要发病机制系激素受体异常及炎症机制异常[2]。可逆性的气流受限、气道高反应性和反复气流受限加重是哮喘的基本病理生理特征，难治性哮喘患者的以上特点较一般哮喘患者为重，有比较“固定”的气流受限，所谓气流受限的“固定”是指对激素和β受体激动剂治疗均反应性差[2]，因此重度难治性哮喘患者对常规的氧疗及大量糖皮质激素及平喘药物的治疗不敏感或不能耐受，治疗后仍症状持续并反复加重，造成病程迁延甚至死亡的危险，所以对重度难治性哮喘患者探寻常规治疗之外的治疗方法尤为重要[5]。

　　传统的有创机械通气是抢救治疗重度难治性哮喘患者较有效的方法，机械通气多能打断重症难治性哮喘的病理过程，纠正呼吸衰竭，控制气道痉挛，此法为有创治疗;传统的人工气道的建立(气管插管、气管切开)与经典的通气连接方式虽然有效，但建立过程中的意外与风险，建立后繁重的护理任务和方式给患者带来的痛苦却较反复，并且治疗过程易致喉痉挛，呼吸机相关性肺炎、气压伤，心功能下降，脱机困难等并发症，不易为患者接受[6]。因此临床上重症哮喘患者出现显着的呼吸困难时，仍应尽可能避免气管插管及有创机械通气[7]。近年来国内外学者已将 BiPAP用于呼吸衰竭和哮喘的治疗并取得了一定的临床疗效，BiPAP用于重度难治性哮喘方面的研究较少，尚无肯定结论[8]。BiPAP呼吸机是一种既能用面罩连接又能产生压力支持的新型呼吸机，并且由于流速触发、漏气补偿和轻巧便携等优点，逐渐被临床医师接受，且避免了有创通气带来的痛苦和并发症。BiPAP呼吸机无需气管切开或气管插管，经鼻或经口鼻面罩进行人工通气，其通气方式为压力支持通气和呼气末正压(PSV+PEEP)，在吸气时提供一个较高的压力，帮助患者克服气道阻力及肺泡的弹性回缩力，减少呼吸功耗及呼吸肌疲劳，同时，可增加气道压力引起机械性支气管扩张，呼气时BiPAP呼吸机又能给患者一个较低的呼气末气道正压，用以对抗内源性呼气末正压(PEEPi)，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，促使肺泡中的氧向血液弥散纠正低氧血症，并可减轻呼气阻力，促进气体在肺内均衡分布，有效地排出 CO2，缓解呼吸困难，减少呼吸肌做功，使呼吸肌疲劳得以恢复[9]。

　　研究结果显示试验组经BiPAP呼吸机辅助治疗2 h后患者的临床症状、体征及血气分析等指标有明显改善，整个疗程总有效率为90.0%，明显高于对照组的73.7%，并且明显缩短平均住院时间。全程机械通气中只是根据病情适时地对BiPAP呼吸机的IPAP和EPAP进行调整，没有进行其他模式的转换，患者感到舒适，容易耐受，医务人员操作容易。BiPAP呼吸机具有在吸呼两相提供不同的压力水平，保证足够的通气量，同时在人机连接管道上有一单向呼气活瓣，避免了重复呼吸，增加了CO2的排出同时，BiPAP呼吸机避免了与人工气道相关的并发症，增加患者的舒适感，易于实施和卸除，减少镇静剂的使用，保留吞咽、咳嗽功能，保留上气道的温热湿化功能。本组资料还表明在BiPAP无创通气治疗过程中，无1例发生呼吸机相关肺炎或气压伤等严重不良反应。故BiPAP无创通气治疗重度难治性哮喘患者安全性高，起效快，并能显着提高总有效率，有效提高PO2，降低 PCO2，缩短住院时间，且在治疗过程中能够保持正常的生理功能，不影响患者说话、进食及咳痰，患者有较大的自主权，有利于病情的观察和气道管理，同步性能好，副作用少而轻，是一种安全有效的治疗措施，尤其是对静脉使用大剂量激素治疗无效的重度难治性哮喘意义更大，值得临床推广使用。