血液透析患者长期留置导管42例临床护理体会

 建立长期血管通路是终末期肾衰行血液透析治疗的必要前提条件，目前临床上通常采用的血透通路为动静脉内瘘。但一部分患者由于血管条件差,无法行自体血管造瘘手术，另外有些患者内瘘长期使用后发生血流量减少和闭塞。对于这些患者行颈内静脉长期留置导管作为长期血管通路，取得了满意的效果。
1一般情况
1.1一般资料:我院自2004年2月~2010年9月，共对42例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，男性15例，女性27例，年龄56±16岁。原发病分别为糖尿病肾病19例，慢性肾炎14例，多囊肾4例，高血压肾损害4例，系统性红斑狼疮1例。均为自身血管条件差或内瘘堵塞的患者。
1.2材料和方法:采用美国Quinton公司Percath带涤纶套单针双腔静脉导管，管长36cm。插管在手术室局麻下进行，选择右侧颈内静脉41例、左侧颈内静脉1例，取去枕仰卧位，肩下置小枕，使双肩下垂，头低15°，充分暴露胸锁乳突肌，嘱患者头偏向穿刺对侧，常规消毒铺巾，利多卡因局麻后，以胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上沿围成的三角形顶点为进针点，针尖朝向同侧乳头边抽吸边进针，见回血按Seldinger技术置入导管钢丝后，沿穿刺点外上方作一弧形隧道，充分麻醉皮下隧道，应用导引套管将长期留置导管经隧道牵引至穿刺点，使用小扩张器和撕脱型扩张器，将留置导管通过撕脱型外套送入血管。在送入导管的同时撕开外套管并拉出，将导管前端置于上腔静脉，于右心房交界处，体表定位在第2、3肋水平，然后检查导管血流通畅，迅速用生理盐水弹丸式注射冲净导管腔内的血液后,用浓度为10mg/ml肝素生理盐水封管。
1.3结果:病例均插管成功，上机血流量为200~300ml/min。在使用过程中，转下级医院透析17例，导管感染7例（抗生素封管及抗感染治疗后继续应用5例，拔管2例），现死于原发病3例，3例血流不畅，经溶栓处理后血流改善，其余仍在继续使用中。
2护理
2.1术前护理:告知患者颈内静脉长期留置导管的优缺点，置管方法及成功例子，由于长期留置导管术为有创手术,患者易产生恐惧感。做好细致的解释工作,告知其术中的注意事项,如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张焦虑恐惧心理，以更好地配合手术。在患者身体状况许可的条件下，预先洗头，沐浴，清洁皮肤。
2.2操作护理:插管皮肤护理,隧道上口一般在术后7~10d拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。每次透析前严密观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，严格消毒导管及插管处皮肤，透析后予无菌敷料包扎固定，每2d更换一次敷料为宜[1]。如敷料有污染时及时更换。拆线后,隧道下口用碘伏消毒后以无菌敷料覆盖。 透析过程中接头处用无菌敷料保护，戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取下管帽弃去,用碘伏棉球严格消毒导管口后，抽尽动静脉管腔内的肝素钠封管液及可能形成的血凝块，再注入首剂肝素量。透析结束后根据导管所标示的容量用肝素钠封管，静脉端14ml，动脉端1.3ml。透析操作过程中避免导管扭曲或用力牵拉。
3并发症
3.1感染:感染为常见的并发症，本组有7例发生导管感染，5例经治疗后治愈，两例拔管。导管感染一般可分为导管出口处感染，隧道感染和血液扩散性感染。

具有下列1项者即可诊断[2]:①导管出口部位红、肿、热、痛,有渗出或脓性分泌物;②寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔出后症状消失;③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。导管出口感染时，予局部规律消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。隧道感染时，临床上常见透析开始1h左右，患者出现寒战、随之发热，在排除其他部位感染后，应考虑导管内的细菌致全身感染的可能性，应用抗生素治疗静点并管腔内抗生素封管，治疗10～14d无效者必须拔管，必要时拔管后继续使用抗生素1周。
3.2血栓:预防血栓关键环节是透析结束时肝素封管的方法。每次透析后，先用生理盐水快速推入将每个管腔内血液冲干净，然用用2 ml生理盐水+100mg肝素正压封管(如果两次透析间隔时间较长>超过5天，中间要重复上次封管1次)。至下次透析前，用无菌注射器回抽管内封管液丢弃，如在抽吸过程中如出现血流不畅，切忌向导管推注，以免血凝块脱落而引起栓塞。可使用尿激酶5-10万U加肝素盐水3-5ml分别注入导管动静脉腔内,保留15-30min,回抽出被溶解的纤维蛋白和血凝块，若一次无效可反复3次[3]。透析间期，也可用25u尿激酶加生理盐水250ml静脉滴注，或其他溶栓药物，如纤溶酶等进行溶栓[4]。有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物如潘生丁或小剂量阿司匹林。
3.3脱管：预防导管脱管应注意在置管时除靠涤纶套固定外，在导管的隧道口处及下端用缝线缝合加强固定。涤纶套在隧道内固定后，仍应注意在每次透析时，动作要轻柔，防止导管松动。严格观察导管外端的长度有无改变，透析间期妥善固定导管外端，并嘱患者注意保护，防止牵拉。
4健康教育
4.1向患者及家属充分讲解家庭护理的重要性，养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥，清洁，如果淋浴时，要将留置导管皮肤出口处用敷料贴密封，淋浴后要立即换药。
4.2置管侧上肢应避免提重物及进行剧烈活动，不要拉动双腔导管，妥善固定好，防止拔出。同时可将置管处衣服剪开并上拉链，以便透析时拉开拉链使用，避免受凉、污染等。
4.3血液透析患者的深静脉留置导管严格限制其它医疗应用，如抽血，输血、输液等。如一定要用（无其他血管途径时），使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以免堵塞[5]。
5小结
颈内静脉长期留置导管是血管通路技术中一种较好的方法，因为手术简单，患者痛苦少，对于内瘘难以建立的维持性血液透析患者来说是一种安全、有效的选择，易被维持性血液透析患者所接受。半留置导管是用软的硅胶材料制成，具有热塑性，在体温下变软，可避免血管内皮损伤而减少血栓形成，带涤纶套的双腔管，涤纶套使导管长期固定皮下，不需要长期缝合，而双腔管的静脉端在动脉端下端数厘米，可以减少血液的再循环并防止导管头在负压下吸附在血管壁上引起血流量不足。在血液透析长期性颈内静脉留置导管的护理中，严格的无菌操作，正确的使用方法，才能保证性留置导管长期使用。
参考文献
[1]区丽兰,黄碧萍.锁骨下静脉置管术后更换敷料的时间探讨[J].护士进修杂志, 2000, 15(10):730-731
[2]Krishnasami Z,Carlton D,Bimbo L,et al.Management of hemodialys catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution Kidney Int,2002,61(3):1136-1142
[3]王海燕,王梅(译).慢性肾脏病及透析的临床实践指南[M].北京:人民卫生出版社,2003.468-469
[4]王志刚.血液净化学第二版[M].北京:北京科学技术出版社,2003.106
[5]王志刚.血液净化学第二版[M].北京:北京科学技术出版社,2003.107