1例植入型心律转复除颤器（ICD）护理体会

【摘要】目前随着ICD机型改进和程控参数的多元化，使其操作更加简单，安置ICD病例逐渐增加。要求我们具备一定的理论及装植技能，术前、术后做好心理护理，术中密切观察病情变化，术后严密监护，同时做好随诊和相关康复指导，为安置ICD患者提供全面的身心护理，提高患者生活质量和生命保障。
【关键词】心源性猝死；植入型心律转复除颤器；室性心动过速；心室颤动；护理

植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator ICD）是一种通过采用电复律、电除颤并起搏的方法，终止一旦发作的室性心律失常，具有高效、安全、实用特点，能显著降低心律失常患者猝死的风险和死亡率。目前随着ICD机型改进和程控参数的多元化，使其操作更加简单，安置ICD病例逐渐增加。国外临床大样本观察[1]，ICD在预防心源性猝死(sudden cardiac death SCD)(恶性心律失常所致)，明显优于药物的预防，现将1例ICD护理报告如下：
1临床资料
患者，女性，68岁，已婚，汉族。主因间断性心悸1年余，加重伴头晕1小时于2008-12-20 11:30入院。患者自述于1年前休息时突然出现胸闷、心悸，自感心率过快，无胸痛，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适症状，持续20分钟后自动缓解，自己未予明显重视，未进一步就诊。2007年11月24日上午8：30左右上楼时上述症状再次发作，心电图提示：阵发性室性心动过速，心率150次/分，之后急到我院就诊，期间心率自动恢复正常，向患及家属交代病情建议行ICD治疗，患者拒绝，好转出院。1小时前无明显诱因出现心悸、伴头晕，在家测血压170/90mmHg，自测脉率偏快，自行口服药后症状无明显缓解，急来我院查体：体温36.0℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重68Kg。入科心电图示：窦性心律 完全右束支传导阻滞 ST-T改变。检验回报：血凝四项：凝血酶原时间10.5sec、活动度123.8%，血常规示WBC3.72×109/L，嗜中性粒细胞1.54×109/L，嗜中性粒细胞比率41.3﹪，淋巴细胞比率45.7﹪。胸片示：两肺间质性改变。患者诊断明确，既往室速发作时有心源性休克出现，向患者及家属交待病情，建议安装植入型心律转复除颤器（ICD），患者表示同意。
2手术经过
2008-12-23 17：30在放射科介入中心导管室，行植入型心律转复除颤器（ICD）安置术。患者平卧在放射床上，建立静脉通路及进行心电、血压、血氧监护。常规消毒左颈部、上臂、胸部皮肤，铺手巾及手术单，选择左锁骨下静脉穿刺术，用利多卡因局部麻醉，切开皮肤、分离皮下组织，用SELIDINGER技术穿刺左锁骨下静脉，成功后，保留套管，送入引导钢丝，X线透视证实其在右室。然后做皮囊，分层剥离胸大肌做成皮囊。通过导丝送入鞘管，然后拔出导丝。沿套管送入电极至右心室近心尖部。用起搏分析仪进行测仪，起搏阈值为0.5mV，阻抗670欧姆，R峰值17.8 V。心室起搏功能正常及起搏心电图正常，通过透视观察电极走行良好及张力适当，固定电极末端，将三个电极分别与ICD相连，将心脏ICD及起搏电极放入皮囊内。上述工作完毕后，准备测试。由麻醉科医师静脉推注异丙酚50mg使病人安静入睡。然后由刺激仪诱发室颤，ICD20J1次除颤成功。证实除颤功能正常。缝合皮下组织及皮肤，用洒精纱布固定，观察起搏电极位置良好，于18：40安全返回CCU病房。出院时一般情况可，未诉明显不适。查体：血压110/70mmHg，脉搏72次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。律齐，心音低，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及杂音；肝脾未触及，双下肢无水肿，共住院14天出院。
3术前护理
3.1心理护理：住院期间，与患者及家属面对面交谈，促建沟通和了解，建立良好的护患互信关系，让患者及其家属对该手术的过程、疗效、风险及需要注意的事项，有详细的了解。安置ICD具有一定的危险性，因安装过程中要刺激心室诱发室性心动过速，甚至心室颤动，以达到检查ICD除颤功能的目的。患者及家属都有不同程度的焦虑、恐惧心理，而且ICD非常昂贵，有的患者怀疑手术预期效果，这些因素都会加重患者焦虑、恐惧心理。术前的心理护理尤为重要，向患者及其家属讲解有关ICD的功能、手术方法及术中可能出现的并发症，增加手术康复的信心，取得患者的配合，并签订术前协议书，防止发生医疗纠纷。
3.2术前准备、皮肤护理：术前停用抗凝药3天，减少创口出血。做好碘过敏试验、青霉素试验等，并记录。协助患者做相关检查，留置静脉留置针，建立下肢通路。训练患者床上排尿、排便。术前禁食、禁水4-6h，排空大小便。术日晨抗生素预防用药，术前30min给予镇静剂。皮肤准备，颈部及乳头上区、腋下皮肤准备，清洁。
4术后护理
4.1心电监测：患者手术完毕后，入住CCU病房。给予心电监测5-7d，每日详细描记全导联心电图1次，以了解起搏功能、起搏工作方式、起搏器感知是否良好，是否正常或异常除颤放电，密切观察心率、心律的变化。安置ICD患者心动过缓少见，心电监护直接观察到ICD工作的机会较少，因此注意回放监护记录和观察患者有无头晕、晕厥、突然抽搐等情况。床边备好抢救器械及抢救药品，心电监测的电极片避开胸前除颤的部位。术后第2天常规用体外除颤分析仪进行电生理检查。
4.2防止起搏电极脱位：患者入住CCU病房后，保持室内安静，卧床3天，术侧肢体制动3天，1周内限制左侧手臂大幅度活动，必须向患者讲其意义，告知患者必须坚持，防止ICD电极脱位。3天可下地活动，术侧上肢只能在45°范围内活动，不能过度上举或外展，术后6周内避免抬举2.5kg的重物[2]，以利于电极与周围组织紧密粘附。

4.3切口护理：术后无菌敷料包扎、固定，囊袋局部0.5kg沙袋压迫6-8h，密切观察切开有无渗血、红肿、痛以及囊袋皮肤的颜色、张力，囊袋内有无积血。每天换药1次，以安尔碘消毒手术切口部位后，无菌纱布覆盖，保持局部清洁，防止ICD置入相关并发症的发生，如皮囊红肿，排斥反应等[3]，同时告知患者注意保护切口，避免碰撞。
4.4心理支持：监护病房的气氛使患者感到压抑，产生紧张、恐惧心理，同时担心预后，表现为焦躁、忧虑。ICD虽然能迅速有效地转复室性快速心律失常，预防心脏性猝死率，但是反复放电，尤其高能量电击，患者发生明显不适感，胸部有发热和触电频死感觉，从而加重患者紧张、恐惧、焦躁、忧虑，继而使交感神经张力升高，而患者本身心肌受损，故易产生胸闷、心悸及恶性心律失常。所以我们给予同情和理解，以周到的生活护理和和蔼乐观的态度安慰患者，耐心听取患者的倾诉。对患者进行冠心病知识的教育，告知患者ICD产生的电量非常小，不会对人体有不利的影响，多给患者以积极的暗示，介绍成功的病例，解除患者思想顾虑，树立战胜疾病的信心，积极的配合治疗。
4.5饮食指导：术后给予高维生素、水果。术后第1天一般给予进软食，易消化的食物，保持大便通畅，指导患者自行排便，防止用力排便带来的危险，防止ICD电极脱位，必要时使用缓冲剂。
5出院指导
5.1植入ICD对许多患者来说，是一种新生活的开始，但是告知患者安置ICD后并不等于疾病治疗的结束，仍要坚持原发病的治疗。安置ICD后前3个月每月检查1次，以后每3个月复查1次，第2年可半年随诊1次。如果有放电不适、放电无效或反复放电，出现胸闷、心悸、眩晕、黑蒙等症状，应及时就诊。
5.2ICD能及时终止恶性心律失常，降低心律失常性死亡，并不能减少心律失常的发生，ICD术后继续服用抗心律失常药物十分重要，可以减少心律失常的发作次数、减少ICD放电次数、减少或消除误放电的诱
因，由此可以减少ICD的电能消耗，并延长ICD的有效使用寿命。耐心向患者解释坚持服用抗心律失常药物的目的、方法、注意事项，不得自行停药或减药，取得患者配合，达到预期的疗效。
5.3指导患者建立健康生活方式，可正常工作、劳动和锻炼，但避免过度疲劳和大幅度剧烈运动。戒烟、酒，不饮咖啡，保持开朗、乐观的心境，养成良好的生活规律。一般家用电器可正常使用[4]，如微波炉、电视、电脑，手机可以使用，但须放在对侧接听，远离ICD15cm以上。避免使用热疗仪，远离强磁场区域，如工业转换器、雷达、带有射线装置的玩具等，禁止核磁共振检查。随声携带ICD植入卡，卡上有患者信息，（包括植入ICD型号、日期、起搏器阈值、频率等），如遇危急情况便于其他医务人员等了解ICD植入的情况，以便及时处理。
6小结
近几年，自ICD开发以来，已经逐渐被应用于临床,因此要求我们具备一定的理论及装植技能，术前、术后做好心理护理，术中密切观察病情变化，术后严密监护，同时做好随诊和相关康复指导，为安置ICD患者提供全面的身心护理，提高患者生活质量和生命保障。
参考文献
[1]陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏[M].北京：人民卫生出版社，1997，1035-1049
[2]赵庆华.起搏器术后远期并发症的处理.中华护理杂志，2000，35（7）：442
[3]Grimm W, Flores BF, Marchlinski FE. Lomplications of implantable cardioverter defibriclator therapy fo llowup of 241 patients [J] pacing clin Electrophysiol,1993,16（1pt2）：218-222
[4]陈瑾珠.心血管内科手册 [M].北京：人民卫生出版社，2001，779-789