呼吸机相关性肺炎的影响因素与病原菌研究

【摘要】 目的：了解呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响因素及细菌的耐药性。 方法：采用目标性监测。 结果：气管切开、使用皮质激素、昏迷、通气前使用大量抗生素，VAP的发生差异有统计学意义;从VAP患者分离出的病原菌中G-杆菌占75.2 %，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌为主;鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物耐药性>75 %。结论：机械通气时间延长、气管切开、气管插管、长期使用抗生素与皮质激素、昏迷是VAP发生的主要危险原因。除碳青酶烯类的亚胺培南外，鲍曼不动杆菌对第三、第四代头孢菌素、β-内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类等抗生素都显示很强的耐药性。

【关键词】 呼吸机相关性肺炎;目标性监测;耐药性

呼吸机相关性肺炎(Vetlatilator associated pneumonia ,VAP)是患者接受机械通气(MV)48 h后所并发的肺实质的感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。机械通气是有效改善患者通气状况的一种重要手段，然而，由此带来的医院感染问题却越来越引起感控人员的广泛重视。为了了解我院综合性ICU中发生VAP的流行病学特点，我们对2009年入住ICU的患者进行了目标性监测，以探讨我院VAP的临床病原学特点及相关危险性因素，以期及早预防和控制。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 对2009年1月1日至2009年12月30日入住ICU需机械通气的213例患者，采用目标性监测的方法。

　　1.2 VAP的诊断标准 根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP的诊断标准为：使用机械通气(MV)48 h后或撤机拔管48 h内X线胸片，可出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，且同时具备下列条件之一：肺部实变体征和(或)肺部湿性啰音;白细胞总数增高(WBC)10.0×109/L;发热;呼吸道脓性分泌物;从分泌物中培养出新的病原菌。

　　1.3 检测方法 从人工气道使用一次性痰液收集瓶获取标本2 h内送检，细菌培养由本院细菌室完成，做微生物鉴定所用仪器为法国梅里埃公司生产的VITEK2 compact高智能全自动微生物分析系统，细菌培养及药敏试验方法参照《全国临床检验操作规程》第3版。

　　2 结果

　　2.1 基本情况 213例患者中，VAP 70例，VAP感染率32.9 %。其中男性48例，女性22例，年龄小的24岁，大的89岁，平均60.7岁。

　　2.2 病原菌构成 70例VAP患者病原学检查66例呈阳性结果，占94.3 %。从VAP患者的下呼吸道分泌物标本中共培养分离出病原菌121株。病原菌种类的分布见表1。表1 病原菌种类的分布

　　2.3 革兰氏阴性菌耐药性监测 由VAP患者分离所得的鲍曼不动杆菌对所有抗菌药物均有不同程度的耐药性。鲍曼不动杆菌对第三、第四代头孢菌素、β-内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类等许多抗生素耐药性较高(大于75 %)，对亚胺培南耐药率46.2 %。铜绿假单胞菌对除环丙沙星、阿米卡星外的大多数药物耐药性超过50 %。主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药性见表2。

　　表2 主要G-杆菌对常用抗菌药物的耐药性(%)抗菌药物铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌大肠埃希氏菌氨苄青霉素0.082.381.2100.0氨苄青霉/舒巴坦0.062.378.162.4阿莫西林/克拉维酸0.034.278.328.7哌拉西林71.674.982.690.7哌拉西林/他唑巴坦51.640.779.134.2头孢他啶51.744.680.487.5头孢吡肟50.151.478.984.2亚胺培南51.60.046.20.0庆大霉素57.641.280.968.9阿米卡星28.710.875.026.9氨曲南50.961.781.676.8环丙沙星31.640.180.161.32.4 各种危险因素对VAP患者的影响比较 气管切开、使用皮质激素、昏迷、通气前使用大量抗生素，VAP的发生差异有统计学意义(P<0.001)。机械通气患者相关因素与VAP的关系见表3。表3 机械通气患者相关因素与VAP的关系

3 讨论

　　3.1 综合ICU收治的患者常有严重的基础疾病，病种繁多，病情复杂且危重，是医院感染的高发区域[1]。本次调查研究VAP感染率32.9 %，有关资料VAP的发生率21.0 %～77.8 %[2]。控制ICU医院感染成为目前医院感染管理的一项重要内容。ICU的技术水平，直接反映医院的综合救治能力，是现代化医院的重要标志[3]。

　　3.2 人工通气是针对自主呼吸功能不全的患者的重要抢救措施之一,但经过气管插管、气管切开来改善通气，在治疗疾病的同时也破坏了人体天然免疫屏障。有的患者出现意识障碍，气管插管可直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉这一重要的屏障使气道的自然防御功能破坏，削弱了咳嗽反射和气管纤毛运动。插管本身还抑制吞咽活动易使返流的胃内容物吸入肺内，导致感染。另外由于气管导管周围气囊潴留的分泌物淤积和下漏，造成细菌进入支气管、肺组织引起感染，且通气管道及插管内壁的细菌不能被机体防御机能清除，也不能被抗菌素杀死，管道内的细菌可通过气管溶胶、冷凝水分泌物再次进入下呼吸道引起定植造成VAP发作，迁延不愈[4]。

　　3.3 呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素有关，其中机械通气时间延长、气管切开、气管插管、长期使用抗生素与皮质激素、昏迷是主要原因。为此，应尽可能采取以下控制措施：(1)对昏迷患者加强护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。(2)严格按照无菌操作规程使用一次性吸痰管，操作轻柔，减少损伤。(3)尽量缩短气管切开和机械通气的时间。(4)加强呼吸机管路的消毒，防止交叉感染。(5)使患者保持30°～45°半卧位可降低返流引起的误吸。(6)使用气管导管持续声门下分泌物引流，可有效预防早发性VAP的发生。(7)合理使用抗生素，避免耐药菌的产生[5]。

　　3.4 本次调查资料显示，除碳青酶烯类的亚胺培南外，对第三、第四代头孢菌素、β-内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类等抗生素，鲍曼不动杆菌都显示很强的耐药性，耐药率>75 %。对于泛耐药菌如鲍曼不动杆菌的发生和预防，要注意以下几点：(1)隔离：泛耐药菌感染者或定植携带者应单间隔离并有特殊标识。(2)医疗设备专用：对泛耐药菌感染者应配备专用医用设备，并注意随时消毒和终末消毒。(3)标准预防。(4)加强监测和流行病学分析：对ICU、神经外科、烧伤科等重点部门应加大监测力度，作到早发现、早诊断、早治疗并作好同源性分析，对患者进行VAP相关危险因素的分析，加强病原菌检查，根据药物敏感试验结果及时调整抗生素。

【参考文献】
　[1] 于子旭，王书会.综合性ICU医院感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(21)：2846-2848.

　　[2] 孙树海，李琼，王茵茵，等.发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及原因分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(8)：882-884.

　　[3] 王力红，马文晖，张京利，等.重症监护病房医院感染现状与防控策略[J].中华医学科学院学报，2008，30(5)：610.

　　[4] 安振平，沈新强.生物过滤器预防呼吸机相关肺炎的临床观察[J].中华医院感染学杂志，2005，15(3)：275-276.

　　[5] 阮城疆，丁黎明.ICU颅脑损伤患者肺部感染现状分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(7)：809-810.