腹腔镜治疗外科急腹症34例体会

【摘要】 目的 总结腹腔镜在外科急腹症治疗中的经验和教训。方法 回顾性分析34例急腹症患者行急诊腹腔镜检查与手术治疗的临床资料。结果 腹腔镜探查并完成手术29例，中转开腹手术5例;3例漏诊，1例术中死亡，余均治愈出院。结论 腹腔镜对于急腹症患者具有诊断及时、治疗可靠、痛苦少等优点。

【关键词】 急腹症;腹腔镜术;探查;治疗

　　Abstract： ob[x]jective To summarize the lessons and experience of applying the laparoscopic operation as an emergency treatment on the patients with the acute abdomen. Methods The clinical data of 34 acute abdomen patients undergoing laparoscopy detection as an emergency treatment and surgery were analyzed retrospectively. Results 29 cases were detected and successfully treated by laparoscopic operation; 5 cases were transferred to the conventional operation; there were 3 cases with missed diagnosis and 1 case of death during operation, and the others were cured and discharged. Conclusion The emergency laparoscopy has the advantages of timely diagnosis, reliable therapeutic effect and less pain to the patients with acute abdomen.

　　Key words： acute abdomen; laparoscopy; detection; treatment

　　急腹症是普外科常见病，部分患者因临床症状、体征不典型，术前各种辅助检查不能明确诊断。腹腔镜应用于临床以来，因其创伤小、探查全面，已被越来越多的用于急腹症的诊治中。我们从2006年7月—2009年6月对34例急腹症患者进行了腹腔镜探查，效果满意，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组急腹症患者34例，男23例，女11例;年龄17～73岁，平均50.4岁。其中闭合性腹部外伤4例，急性胰腺炎2例，上消化道穿孔3例，急性阑尾炎11例，肠梗阻2例，急性胆囊炎12例。所有患者均有腹痛和腹膜炎体征，均有手术探查指征，经术前实验室检查、彩超、CT等检查，术前明确诊断25例(占73.5%)，术前诊断不明而有探查指征9例(占26.5%)。

　　1.2 手术方法 34例患者均行腹腔镜探查，根据探查情况决定手术方式。其中急性阑尾炎11例，行腹腔镜阑尾切除术;急性胆囊炎、胆囊结石12例，11例行腹腔镜胆囊切除术，1例中转开腹手术;上消化道溃疡穿孔3例，行腹腔镜穿孔修补术;肠梗阻2例，1例为肠粘连所致，行腹腔镜肠粘连松解术，1例为横结肠肿瘤，中转开腹行结肠癌术;2例急性胰腺炎行腹腔引流;4例闭合性腹部外伤中2例小肠破裂，做腹壁小切口拉出小肠于体外行小肠切除吻合，1例肠系膜破裂出血，行开腹修补，1例患者腹痛，腹部压痛、肌紧张、腹腔穿刺抽出不凝血，探查未见腹部脏器损伤。

　2 结 果

　　1例闭合性腹部外伤患者因合并血气胸术中死亡。1例上消化道穿孔患者术后胃镜检查发现胃癌，再次开腹手术行胃癌术。 1例闭合性腹部外伤患者术后22天出现腹胀、腹部肿块，CT检查发现胰腺假性囊肿，6个月后再次入院行内引流手术，治愈出院。1例腹腔镜胆囊切除患者术后出现黄疸、转氨酶升高，MRI检查示胆总管结石，再次开腹手术行胆总管切开取石、T管引流术。2例急性胆囊炎患者胆囊充血水肿、胆囊三角解剖不清，1例行胆囊大部切除术，1例中转开腹手术。1例急性坏疽性阑尾炎患者阑尾穿孔，术后腹腔残余感染，经腹部理疗加抗炎治疗。

　　3 讨 论

　　3.1 外科急腹症的特点 急腹症患者具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点，一旦误诊误治将给患者带来极其严重的后果。虽然目前各种辅助检查设备比以往明显先进和完善，仍有许多患者因不能明确诊断而延误治疗，以致产生严重后果。腹腔镜微创外科的发展，有望使这一部分患者得到及时确诊与治疗[1]。

　　3.2 腹腔镜治疗急腹症的优点 急腹症急诊腹腔镜探查有明显的优势，既可明确诊断又能同时进行治疗，探查全面、减少误诊、减轻患者的痛苦、减少术后并发症[2]。

　　3.3 急腹症患者急诊腹腔镜手术应注意的事项 ①腹腔镜探查是一种有创伤的检查手段，并且有一定的并发症，因此应用前一定要重视详细询问病史、体格检查及临床常用的各种无创性的检查手段。本组1例肠梗阻患者，术前腹部X线平片示多个液气平，经保守治疗2天无缓解，而未进一步做结肠镜检查。另一例闭合性腹部外伤患者，有明显的腹膜炎体征，CT检查发现腹腔积液(未做胸部CT)，急诊腹腔镜探查，而忽略了合并的胸部损伤，致使患者术中因肺损伤未及时处理而死亡。②应全面探查，避免漏诊，必要时应及时中转开腹进一步探查;对于病史、体检高度怀疑损伤的部位在普遍探查的基础上应重点探查，特别对于术中诊断与术前诊断不符的，不要只满足于一种临床诊断，要考虑到是否有多原发病的可能。本组1例急性胆囊炎患者术前彩超检查提示急性胆囊炎，胆总管轻度扩张、远端显示不清，未进一步检查而遗漏了胆总管结石。③急诊腹腔镜手术更应仔细、耐心，避免继发损伤。④探查后术者应根据自身的技术水平决定是否施行腹腔镜手术，我们对较重的腹部外伤患者多选择开腹探查，而对于术前诊断不明确、生命体征平稳的患者选择腹腔镜探查，根据伤情选择适当部位做小切口将腹内脏器拉出腹外进行手术。⑤探查时发现腹腔镜处理有困难应及时中转开腹，不应盲目追求微创效果而延误患者的病情[3]。本组1例急性胆囊炎患者因胆囊三角充血、水肿显示不清且有活动性出血，遂中转开腹，逆行切除胆囊。⑥腹腔镜手术有其自身的局限性，因操作过程中失去对组织器官直接触摸的感觉而无法判断病变的性质，以致造成漏诊或误诊[4]。本组1例闭合性腹部外伤的患者术中探查遗漏胰腺损伤，致使术后形成胰腺假性囊肿。这就要求术前全面的检查和术中仔细地观察和辨认。

　　随着腹腔镜技术的提高和器械的完善，以往被认为是腹腔镜禁忌的手术现在可以在腹腔镜下完成，对于多数急腹症患者只要我们掌握了其适应证，腹腔镜探查是可行的。根据探查情况决定手术方式，其中大多数患者可施行急诊腹腔镜手术。

【参考文献】
　[1] 许建平，范德标，徐伟，等. 腹腔镜技术在外科急腹症诊治中的应用：附219例报告[J].中华普通外科杂志,2007,16(6):602-604.

　　[2] 王秋生，唐本强. 腹腔镜在急腹症中的应用[J].临床外科杂志，2008，16(3)：157-158.

　　[3] 葛成华，王世伟，曾和平，等.腹腔镜在不明原因急腹症中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2)：141-142.

　　[4] 郑民华. 腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用[J].中国实用外科杂志，2004，24(1):27-29.