胸骨上小切口腔镜辅助下行甲状腺叶切除术17例

【摘要】 目的 探讨胸骨上小切口腔镜辅助甲状腺叶切除的方法和效果。方法 对17例甲状腺肿瘤患者采用胸骨上2.5~3 cm 小切口，在腔镜辅助下，应用超声刀行甲状腺叶切除术。结果 17例手术均获成功，手术时间30~80 min，平均46 min。术中出血10~150 ml 平均30 ml 无并发症。术后3~7 d（平均5 d）出院。随访1~3个月，平均1.7个月无复发。结论 经胸骨上小切口腔镜辅助下甲状腺叶切除术具有美容和微创的优点，同时与传统手术相比同样具有易操作性。这项技术能够常规应用于甲状腺肿瘤病人。

【关键词】 腔镜辅助；甲状腺叶切除；胸骨切口

Abstract： ob[x]jective To study the method of endoscope-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision and its outcome. Methods Seventeen patients with thyroid tumor underwent endoscope-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision (2.5-3.5cm).Results The operation was accomplished successfully in all the 17 patients. The operation time was 30-80 min (mean, 46 min) and the intraoperative blood loss was 10-150 ml (mean, 30 ml). No surgical complications occurred. The patients were dischargedfrom the hospital 3-7 days (mean, 5days) later after operation. All the patients were followed up for 1-3 months (mean,1.7 months) and no recurrence was found. Conclusion Endoscop-assisted thyroid lobectomy through suprasternal mini-incision has the advantage of beauty in shape, minimal invasion and easy operation.

Key words： endoscope-assisted; thyroid lobectomy; suprasternal min-incision

传统甲状腺叶切除术由于术中分离皮瓣范围大，术后患者常有吞咽疼痛、游离皮瓣区肿胀等不适表现，而且切口瘢痕大影响美观［1］。我科2008年1—3月在内镜辅助下，应用胸骨切迹上小切口对17例甲状腺肿瘤患者施行甲状腺叶切除术，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男6例，女11例。年龄13~55岁，平均35.2岁。均因无症状颈部包块就诊。彩超提示13例为甲状腺内等回声肿块，4例为囊性肿块。 T3、T4、TSH、TG、TM均正常。11例为单侧结节，其中单个结节7例，多个结节4例。一侧多发或单个大结节伴对侧单发小结节6例，其中右侧为主2例，左侧为主4例。大结节直径2.5~6.0 cm，平均2.9 cm。病理诊断：甲状腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌3例。病例选择标准：大结节直径<5 cm，无甲状腺功能亢进。

1.2 方法 全身麻醉，平卧位,肩背部垫高。胸骨凹上方1.0~2.0 cm 做2.0~3.0 cm 横弧形切口，切开皮肤及皮下组织，沿颈阔肌深面分离上皮瓣3.0 cm、下皮瓣2.0 cm。直视下用超声刀切开颈白线，切开甲状腺外科被膜并用手指钝性分离后用两把甲状腺拉钩分别向上方拉起皮瓣，向侧方拉开颈前肌群充分显露患侧甲状腺，并于腺体中上部用7号线行8字缝合后向下牵引腺体。在切口的健侧角置入5.0 mm 或10.0 mm 30°腔镜显示术野。首先应用强生ACE23P超声刀分离切断甲状腺上极及其血管，内镜监视下可清楚看到上极甲状旁腺，沿甲状旁腺与甲状腺之间用超声刀切开将上极完全游离。此时多可清楚看到甲状腺中静脉，用超声刀切断后，内镜下用中弯钳轻轻钝性分离显露喉返神经。将上方拉钩下移拉开下方皮瓣，利用内镜光源直视下超声刀紧靠腺体切断甲状腺下血管，分开下极甲状旁腺。甲状腺上下极均充分游离后将腺体牵向对侧，轻挤压并牵拉将患侧腺体提出切口之外，侧方拉钩拉开后可直视下用超声刀紧贴腺体将甲状腺与喉返神经及气管分离，后于峡部横断切除患侧甲状腺叶。对侧甲状腺同样暴露后，用超声刀剔除单发小结节，创面间断缝合。切下组织送快速冰冻切片病理检查。电刀再次止血后冲洗术野，不放置任何引流。间断缝合颈白线和颈阔肌，皮内缝合切口。

2 结果

17例行甲状腺叶切除均获成功,手术时间30~80 min，平均46 min。出血量10~150 ml，平均30 ml。其中两例因术中快速冰冻切片报告为恶性而改常规切口行改良颈清扫术。手术后均无吞咽疼痛、游离皮瓣区肿胀等不适表现，无出血、声嘶、呛咳、切口感染等并发症。术后6 h 开始进流质饮食。术后3~7 d，平均5 d 出院。病理诊断：甲状腺腺瘤6例，囊腺瘤3例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌3例。17例随访1~3个月，平均1.7个月，B超及体检均无复发。

3 讨论

常规甲状腺叶切除时要从颈阔肌深面大范围游离皮瓣，沿颈白线切开、切断颈前肌，显露甲状腺。术后病人颈部不适及瘢痕影响美观的问题较为突出。而腋下、胸部径路的全腔镜下甲状腺肿瘤切除术，创伤大、术时长、适应证窄，严格上来说不是微创手术而是针对于特殊人群的一种美容手术，不宜作为常规术式推广。我们采用胸骨上小切口径路显露甲状腺，在腔镜辅助下可完成双侧甲状腺叶包括峡部的切除术，且不必广泛游离皮瓣，不切断颈前肌群，可以避免由于术后形成粘连而引起局部变形，减小创伤［1~2］。手术时间与传统术式无异。但由于切口小可显露的范围有限，因此在选择病例时，肿瘤的大小有所限制。根据作者的体会＜5.0 cm 是恰当的，因为这样能确保一个相对足够的手术空间，并获得清晰的手术野。同时也能保证肿瘤能从切口中完整取出。也有学者提出当手术者拥有足够的经验和技术之后，甚至能够安全地切除直径7.4 cm 的巨大肿瘤，但切除巨大肿瘤比切除小肿瘤时所用的手术时间和出血量都要多［3］。本组中有1例肿瘤6.0 cm，虽也在小切口内镜下完成切除。但是术中出血明显偏多，喉返神经暴露不理想，且肿瘤是用超声刀切为两半后取出的。我们的体会，过大的肿瘤选择该术式是较勉强的，而且不太符合无瘤操作规范。

切口的大小及腔镜粗细的选择根据肿瘤大小而定。10.0 mm 腔镜较5.0 mm 腔镜视野更大更清晰，但是占据空间较大可能影响到手术器械的进入。因此肿瘤直径＜2.5 cm 时我们取2.0~2.5 cm 切口，选择5.0 mm 30°腔镜。当肿瘤直径＞2.5 cm 时取3.0 cm 切口，选择10.0 mm 30°腔镜。切除甲状腺时，超声刀应紧靠甲状腺外科被膜分离，在分开上极甲状旁腺后用中弯钝性分离，腔镜下可清晰分辨喉返神经，从而避免误伤［3］。在切割含甲状腺血管的组织时应先用超声刀的慢切功能凝固上下段后再于其间用快切功能切断组织以防切割止血不。术中除超声刀外均采用普通手术器械进行操作，手术程序也与常规手术无异。这样可降低手术操作的难度，缩短手术时间，术式易于推广应用。

由于小切口下手术中的牵拉力度大，且腔镜下对病人制动的要求较高。我们所有手术都在气管插管+静脉麻醉下进行。甲状腺与甲状旁腺、喉返神经的关系密切，术中如何避免甲状旁腺及神经的损伤甚为重要。经验证明，其发生率与传统手术无差异，甚至更低［4~6］。这是由于内镜的放大以及30°的俯视作用，使术者可以轻松越过甲状腺体清楚辨认喉返神经以及甲状旁腺，从而得以保护。我们先游离甲状腺上极和上极甲状旁腺、切断甲状腺中静脉后都可清晰分离暴露喉返神经。之后紧靠腺体可用超声刀放心分离切除，甲状腺下动脉可不游离，紧贴甲状腺包膜用超声刀切断即可。分离、切断甲状腺周围组织时应仔细，避免集束切断。遇有管状结构应仔细辨认以区分血管和神经。一般血管质地较韧，紧张时可为白色，但松弛后有血流，可有搏动。而神经则始终为白色、无搏动的索状结构，质地较柔软。出血时不能盲目钳夹烧灼，应先冲洗吸净，认清出血点及其周围组织，用超声刀夹住凝闭或用超声刀头压住出血点凝闭。

该术式的优点还在于若术中发生血管损伤、大出血或快速病理为恶性肿瘤时，可以迅速向患侧延长切口，在直视下完成止血、病变切除、淋巴清扫等手术。新近的报道认为内镜方法适合甲状腺乳头状癌［7］。本组3例术中快速病理为乳头状癌病例，我们在同样小切口下行腺叶+峡部切除+喉返神经旁淋巴结剔除术。其中2例因喉返神经旁淋巴结阳性而中转常规手术，1例由于术中喉返神经旁淋巴结快速病理为阴性而未采取进一步手术。该病例随访至今9周，没有局部复发和颈淋巴结转移的临床证据。我们的初步体会，对于没有淋巴结转移的小甲状腺乳头状癌，小切口内镜辅助下手术是可行而且不违反肿瘤治疗原则的。但是由于例数较少，终结论有待大样本长期随访的结果。

微创外科是当今外科发展的主流方向之一。外科医生应将甲状腺手术微创化作为追求的目标，包括减少创伤、缩短手术时间与追求美观。本术式同常规手术比较主要的优点是创伤小、出血少、美观效果好。同时由于手术步骤同常规手术无异，除超声刀外无需其他特殊器械及设备，只要医生拥有丰富的传统甲状腺手术经验及掌握内镜下手术技能，就能开展该术式。基于上述，作者认为内镜下小切口甲状腺手术是一种切合实际的、低侵袭的、安全的手术技术。它具有美容和微创的优点，同时与传统手术相比具有同样的易操作性。这项技术能够广泛地应用于甲状腺肿瘤患者，为手术治疗甲状腺肿物的患者提供了一种更好的选择。

【参考文献】
［1］ 黄晓明,许 庚,郑亿庆,等.内镜下小切口甲状腺手术和传统手术的对照研究［J］.中国内镜杂志,2007,13(10):1014-1015.

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