急性胰腺炎450例临床特征和诊治分析

【摘要】  目的:探讨急性胰腺炎的临床特征，总结急性胰腺炎的治疗经验，提高诊治水平。方法:采用回顾性临床研究方法，分析我院2000～2004年住院的450例急性胰腺炎患者的病因、临床表现、诊断指标、并发症、治疗方案和预后等情况。结果:450例急性胰腺炎中，轻症366例（81.3%），重症84例（18.7%）。患胆道疾病者282例（62.7%），酗酒者69例（15.3%），高脂血症者56例（12.4%），其它少见原因者58例（12.9%），不明原因者81例（18%）。54例（12%）为复发性急性胰腺炎，其中31例（57.4%）患胆道疾病。以腹痛为临床表现的占本组患者97.3%。血清淀粉酶水平高于正常上限的总检出率为82.4%，CT诊断总阳性率为95.3%。急性重症胰腺炎常见的局部并发症为假性囊肿（19.0%）,67.9%的急性重症胰腺炎发生器官衰竭或功能不全，多脏器功能不全综合征占26.2%，爆发性胰腺炎占25%。使用抗生素的患者占96.7%，使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）者占98.9%，使用肠外营养支持的占88%。45.2%的重症胰腺炎实施了早期肠内营养，14例重症胰腺炎进行了连续性静脉静脉血液滤过治疗。18例具有胆道梗阻表现的早期进行了内镜下乳头括约肌切开取石和（或）鼻胆管引流。重症胰腺炎行外科手术治疗7例，占其8.3%。结论:胆道疾病、酗酒、高脂血症是急性胰腺炎常见三大病因；胆道疾病可能是急性胰腺炎复发的主要病因；血清淀粉酶和CT是急性胰腺炎较常用和可靠的检查手段；腹痛是急性胰腺炎主要的临床表现；重症急性胰腺炎并发症多而复杂，应加强早期监测。早期肠内营养在重症急性胰腺炎的应用是安全有效的；连续性静脉静脉血液滤过治疗能有效缓解患者临床症状；内镜下乳头括约肌切开取石和（或）鼻胆管引流是解除急性胰腺炎胆道梗阻的安全有效方法；强调以非手术为主的综合治疗，对有早期手术指征和中转手术指征患者应当及时手术治疗。

【关键词】  胰腺炎 临床特征 诊断 治疗

    急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是临床常见急腹症之一，其发病因素多而复杂，确切病因目前尚未完全阐明。临床上病情表现复杂，并发症多，治疗棘手，尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情凶险，病死率可高达20%[12]。故急性胰腺炎的病因、临床特征和治疗一直倍受关注。我们回顾性分析了我院近5年间收治的450例病例资料完整的急性胰腺炎，皆在分析其病因、临床特征，并探讨治疗策略。

    1  对象与方法

    1．1  纳入标准

    我院2000年1月～2004年12月收治的急性胰腺炎病例资料，纳入标准：(1)符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》(以下简称《指南》)[3]中的急性胰腺炎诊断标准，其中急性轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）指具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，对补液治疗反应良好，Ranson评分<3分，或APACHEⅡ评分<8分，或CT分级为A、B、C级；SAP指具备AP的临床表现和生化改变，且具有局部并发症（胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿），或器官衰竭，或Ranson评分≥3分，或APACHEⅡ评分≥8分，或CT分级为D、E级。(2)发病72 h内入院。(3)经积极规范的处理，病历资料完整。复发性AP是指AP发作1次以上，同时排除慢性胰腺炎者。

    1．2  对象

    450例AP患者中，男246例（54.7%），女204例（45.3%），男女比例为1.21∶1，年龄16～91岁，平均48.6岁。SAP 84例（18.7%），MAP 366例（81.3%）。

    1.3  方法

    采用回顾性临床研究，对AP的病因、临床特征、并发症和治疗方案以及结局等进行分析。

    2  结    果

    2．1  病因

    450例患者中患胆道疾病者282例（占62.7%，其中胆囊炎32例，胆囊结石124例，胆管结石88例，胆囊结石合并胆管结石38例），酗酒者69例（15.3%），高脂血症者56例（12.4%），暴饮暴食者43例（9.6%），胰腺肿瘤5例（1.1%），逆行胰胆管造影（ERCP）术后4例（0.9%），腹部手术后2例（0.4%），妊娠2例（0.4%），疑似药物所致者2例（0.4%），原因不明者81例（18%），部分患者兼有两种或两种以上危险因素。

    2．2  复发情况

    450例AP中，54例（12%）为复发性AP，其中胆道疾病31例，酗酒者10例，高脂血症者6例，原因不明者10例。部分患者兼有两种危险因素，1例患胆道疾病并酗酒，2例酗酒者并高脂血症。

    2．3  临床表现及诊断指标

    450例中438例有不同程度的腹痛（97.3%），疼痛主要位于上腹部，其中384例疼痛向背部放射；12例无明显腹痛，其中9例为60岁以上老年人。发热219例（48.7%）。伴恶性呕吐234例（52.0%）。所有患者均进行了血清淀粉酶测定，371例（82.4%）血清淀粉酶值超过正常上限3倍，71例（15.8%）轻度增高，8例（1.8%）正常（1例SAP）。372例患者（82.7%）接受了影像学（腹部B超或CT）检查，B超诊断阳性率为85.4%，CT诊断阳性率为95.3%。

    2．4  并发症

    84例SAP中，发生胰腺假性囊肿16例（19.0%），单发12例，多发4例，多者为3个囊肿；囊肿总数为22个，其中17个位于胰腺，胰尾9个，胰体5个，胰头3个，位于胰周和腹腔的囊肿5个（分别为左结肠旁沟3个，左上腹1个，右上腹1个）；>6 cm的囊肿10个，≤6 cm的囊肿12个。发生胰腺脓肿2例（2.4%）。57例（67.9%）发生器官衰竭或功能不全，其中胸腔积液、肺不张42例，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）25例，心动过速36例，肠麻痹20例，肾功能损害19例，低血压休克8例，胰性脑病4例，消化道出血4例。57例发生器官功能不全者中，多脏器功能不全综合征（MODS）22例，占SAP 26.2%。爆发性胰腺炎（FAP），即入院72 h内出现器官功能障碍者[3]21例（25%），其中单一器官功能障碍14例，MODS 7例。

    2.5  治疗

    435例（96.7%）早期使用了抗生素，主要为第3代头孢菌素、喹诺酮类、甲硝唑，部分患者使用了第4代头孢菌素头孢吡呜（马斯平）和碳青霉稀类抗生素亚胺培南（泰能），有合并真菌感染的使用了大扶康、大蒜素等，抗生素使用疗程平均12.5 d，长1例为28 d。使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）者445例（98.9%）。192例（42.7%）使用了生长抑素及其类似物（善宁），包括75.0%的SAP（63例）和35.2%的MAP（129例）。有335例使用了胰酶抑制剂胞二磷胆碱，占74.4%。使用肠外营养支持（PN）的有396例（88%），包括85.2%的MAP（312例），所有84例SAP均进行了PN，有38例SAP还实施了早期肠内营养（EN），占SAP的45.2%。对于SAP，有72例（85.7%）使用了生大黄、微生态制剂、谷氨酰胺等促进肠道动力，调节肠道菌群，保护肠道黏膜屏障以预防和治疗肠道功能衰竭。此外，SAP中38例（45.2%）使用了前列腺素E1制剂（凯时）、丹参等血管活性物质改善胰腺和全身微循环。为纠正低氧血症，25例并发ALI/ARDS的SAP中15例给予了持续正压辅助通气，3例进行了气管插管呼吸机支持。为改善全身炎症反应综合征（SIRS），14例SAP进行了连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗。具有胆管结石的126例AP（胆管结石88例，胆囊结石合并胆管结石38例）中，26例（20.6%）为梗阻型，其中18例早期（发病后24～72 h）进行了内镜下乳头括约肌切开（EST）取石和（或）鼻胆管引流（ENBD），100例非梗阻型中有82例待胰腺炎病情平稳后择期行内镜下治疗。外科手术治疗123例，因胰腺坏死继发感染、胰腺脓肿或重症病例在积极保守治疗后病情仍进行性恶化而行手术治疗的7例，占SAP8.3%。此外，为祛除病因，胆石症手术110例，占其发病的44%（110/250），其中部分病人在内镜下胆管结石取石术后再行胆囊结石胆囊切除术，胆囊炎手术6例，占18.8%（6/32）。

    2.6  预后

    SAP死亡8例，病死率9.5%（8/84），其中3例死于多器官功能衰竭（MOF），2例死于胰腺坏死性感染，1例死于ARDS，1例死于手术后胰瘘，另1例于入院后7 h猝死。MAP中无与疾病相关的死亡。

    3  讨    论

    引起AP的病因很多，但多数与胆道疾病和饮酒有关[4]。国内报道胆道疾病是本病的主要病因，占50%以上。近我国台湾地区的一项多中心研究发现，852例男性和341例女性AP患者主要病因为胆道疾患(34.1%)、酒精性(33.6%)、高TG血症(12.3%)、其他少见病因(9.1%)以及特发性(9.0%)，而酒精性AP主要为中青年男性，老年与女性患者仍以胆源性为主要病因[5]。本研究也表明，胆道疾病仍为首要原因，占到62.7%，酗酒和高脂血症分别位居第2、3位，其它还有暴饮暴食、胰腺肿瘤、ERCP及外科手术后、妊娠、药物所致以及原因不明的特发性胰腺炎。李延青等[6]对山东地区1 471例AP的病因研究发现，胆道结石、酒精和暴饮暴食是AP常见三大原因，并且尽管胆道疾病居首位，但酗酒所占比例显著上升，逼近胆道疾病。而我们的研究显示，虽然酗酒位于AP病因第2位，但与第1位的胆道疾病比例上仍有相当差距（15.3%比62.7%）。表明由于生活环境和饮酒习惯的不同，不同地区各种病因所占比例有所差异，Gullo等[7]的研究结果也证明如此。随着生活水平的提高，酒精消费量增加，酒精性AP的防治必将成为一重要课题。胆道疾病在我国发病率较高，其所致AP仍要引起足够重视，尤其不能忽视胆总管微结石病（CBDM）[8]，这一点在长江三角洲地区的农村较为突出，易误诊为特发性胰腺炎。ERCP结合胆汁分析能早期发现CBDM。近年来，随着人们饮食结构的改变，高脂血症的发生率逐步上升，高脂血症使血液黏稠度增高，胰腺微循环障碍，导致胰腺组织缺血、缺氧，进而诱发AP，这也是高脂血症作为AP病因所占比例较高的原因，故改善膳食结构，降低血脂也是防治AP的重要举措。值得注意的是，本研究中有81例AP不明原因，占有相当比例（18%）。国外研究表明，10%～30%的AP病人经常规检查难以发现其病因，称为特发性AP。近年来由于内镜技术的发展，发现了许多“特发性”AP的病因，如CBDM、Oddi括约肌功能障碍（SOD）、胰腺分裂症等。故今后应加强对不明原因AP的检查，以提高特发性AP病因检出率。

    Gullo等[9]报道，在欧洲5个国家1 068例AP病人中，复发性胰腺炎占27%，酒精滥用为复发的主要病因。我们的研究资料显示复发性胰腺炎占AP的12%，明显低于国外报道。这可能与我们已经针对胰腺炎病因开展了有效的治疗有关。本组复发性胰腺炎的病因中，胆道疾病仍为首要原因，酗酒和高脂血症分别位居第2、3位。

    AP主要的症状是腹痛（少数无腹痛），可伴有恶心、呕吐，发热。本组有97.3%的患者有不同程度腹痛，12例无明显腹痛，主要为60岁以上老年人。老年人AP腹痛症状可不典型，疼痛相对较轻，定位不准，甚至无腹痛，容易延误诊断，值得重视。血清淀粉酶水平升高且超过正常上限3倍是AP的主要特征，少见于其它情况。本研究中82.4%的患者血清淀粉酶达到正常上限3倍以上，表明血清淀粉酶水平仍是诊断AP的可靠指标。血清淀粉酶水平高低与病情轻重不呈相关性，本研究中，有1例SAP血清淀粉酶水平正常，但其CT检查发现胰腺明显肿胀、周边显著渗出。血清淀粉酶持续升高，要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等[3]，辨别其它急腹症引起的血清淀粉酶升高。

    诊断AP常用的影像学检查方法有B超、CT、磁共振行胰胆管造影（MRCP）。在发病初期24～48 h行B超检查可初步判断胰腺的组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但AP时的胃肠积气往往可影响判断。CT诊断AP的敏感性和特异性较高，尤其是对SAP，检出率在98%以上。结合Balthazar评分，有助于区分SAP和MAP。本研究显示CT诊断AP阳性率95.3%，高于B超的85.4%，《指南》CT扫描为诊断AP标准影像学方法，必要行增强CT或动态增强CT检查[3]。

    胰腺假性囊肿曾一度被认为是AP中不常见的局部并发症，早期报道其发生率为1.6%～4.5%。但随着超声和CT技术的发展，其检出率开始升高。Maringhini等[10]随访128例AP，约12%发展为假性囊肿，且多为酒精性AP。我们的研究显示，SAP中假性囊肿发生率19%（16/84），单发居多，囊肿大多位于胰腺内，主要位于胰腺体尾部。我们还通过B超对这些囊肿进行了动态观察，发现≤6 cm的囊肿均在8个月内吸收，>6 cm的囊肿7个在8个月内吸收或缩小，另3个因局部压迫、感染等并发症进行了B超下置管引流、外科手术切除等干预手段[11]。

    SAP容易发生全身器官衰竭或功能不全，这是由于SAP实际上就是一种SIRS，SIRS直接后果是由细胞因子介导的全身白细胞活化，而活化过度则引起远处器官损害和MODS。本组67.9%SAP（57/84）发生器官衰竭或功能不全，且25%（21/84）发生在入院72 h内（FAP），累及到呼吸、心血管、肾脏、胃肠道、中枢神经、凝血等诸多系统和脏器。MODS占到了26.2%（22/84）。因此，应当树立SAP发病一开始即是全身疾病的概念，重视对重要器官功能的监测和保护。

    H2受体拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，此外，还可以预防应激性溃疡的发生。在本组中，该类药物使用为普遍，使用率高达98.9%。生长抑素及其类似物（善宁）可以直接抑制胰腺外分泌，此外，生长抑素还可松弛Oddi括约肌、保护胰腺细胞。近年来，此类药物得到了较多使用，尤其在SAP的治疗中，本组SAP中使用率达到了75.0%。由于胆道疾病所致AP在我国占有较高比例，对于胆原性AP应常规使用抗生素。SAP发生SIRS及MODS，易并发其它部位感染，早期预防性使用抗生素对胰腺感染及全身感染有预防作用。本组435例（96.7%）早期使用了抗生素，大多选用了3代头孢、喹诺酮类、甲硝唑、亚胺培南等通过血胰屏障的抗生素。对于SAP，抗生素使用时间较长，本组1例长使用了4周，由于长时间广谱抗生素的使用，期间可能合并真菌感染，治疗极为棘手。MAP只需要短期禁食，故《指南》建议一般不需要肠内或肠外营养[3]，然而本组MAP中，85.2%使用了PN，比例过高，一定程度上造成了医疗资源的浪费，值得关注。对于SAP，营养支持必不可少，但长期完全胃肠外营养（TPN）的应用除导管并发症外，还可引起肠黏膜萎缩、肠道衰竭和细菌移位，致肠源性感染增加。病人胃肠功能一旦恢复(指有排气、排便，有饥饿感，无腹胀)即实施经鼻空肠置管给予EN（能全力、百普素），并逐步减少PN用量。本组84例SAP中，38例实施了早期EN。实施过程中，除个别几例出现一过性腹痛、腹泻经调整剂量而缓解外，未发现明显不良反应。此外，为促进肠道动力，调节肠道菌群，保护肠道黏膜屏障以预防和治疗肠道功能衰竭，72例SAP（85.7%）使用了生大黄、微生态制剂、谷氨酰胺等进行肠道去污。近来研究发现，炎症介质在SAP发展演变中具有重要作用，为改善SIRS，我们自2000年来对14例SAP行CVVH治疗，CVVH治疗SAP，除了能维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，清除各种小分子毒素，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。本组14例SAP患者行CVVH之后，发热、心动过速、呼吸急促和神志异常等症状的改善为明显，血流动力学稳定，有效缓解了患者的临床症状。关于胆原性AP的治疗，对非梗阻性早期多采用非手术治疗，待病情缓解后再行胆道手术或内镜治疗；对于梗阻性早期内镜治疗已达成共识[3]，急诊(发病后24～72 h)ERCP+EST或ENBD已成为。为解除胆原性AP的病因，我们对胆囊结石合并胆管结石的患者先在内镜下取出胆管结石，胆囊结石予以外科胆囊切除术，这样降低了外科手术的复杂程度，且术后不需留置T管，缩短了住院时间，也有利患者尽早康复。[参考文献]

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作者：钱铖

作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 消化内科，江苏 南京 210008