老年慢阻肺并胆石症肺功能评价在腹腔镜术前应用

作者单位：830091武警新疆总队医院呼吸科1
830091武警新疆总队医院医务处2
【摘要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）并胆石症患者在腹腔镜胆囊摘除手术（LC），术前肺功能对提高手术中安全性及术后康复的指导价值。方法：对2005年5月至2008年5月在我院肝胆外科住院的560例胆石症并COPD需手术治疗的老年患者术前检查肺功能、血气分析，采取个体化消炎、改善通气治疗后行LC手术。结果：480例成功实施手术，80例因肺功能状况差转内科治疗后72例再次成功手术，5例术后合并呼吸道感染，2例术后合并呼吸衰竭，无手术中、手术后死亡。结论：对COPD合并胆石症适于LC的老年患者，肺功能检查MVV>50%预计值,FVC、FEV1>45%预计值，采取必要的术前准备、熟练的手术操作、术后加强呼吸管理及治疗，是能够耐受LC手术的。
【关键词】老年COPD；肺功能；胆石症；腹腔镜针对胆囊结石现今多采用损伤小、恢复快的LC术式，由于需要采用全麻及CO2气腹，腹腔镜手术对呼吸功能有明显的影响，术中及术后可发生呼吸系统多种并发症[1]。尤其是有COPD病史的老年患者，肺功能受到不同程度的损坏，更容易出现呼吸系统并发症（PPC）。因此，术前对老年COPD进行手术耐受力评估用PPC的预测尤显重要。能否耐受腹腔镜手术，要根据体检及手术前心肺功能等进行综合评估。本文对560例老年COPD并胆石症手术治疗者，术前进行肺功能测定，术后呼吸功能的病理生理改变及影响因素进行了综合性分析，报告如下：
1资料与方法
我院肝胆外科在2005年5月至2008年5月肝胆手术17980例，老年COPD并发胆石症者560例，其中男262例，女298例，年龄60-102岁，平均年龄72.7岁，均符合中华呼吸学会1997年制定的COPD诊断标准。COPD病史4~40年。同时经B超及MIR提示为胆囊结石529例，胆总管结石23例，胆囊并胆总管结石8例。术前检查肺功能指标MVV/预计值≥80%126例（22.5%），80%~60%232例（41.4%），60%~50%122例（21.8%），<50%80例（14.3%）。VC/预计值≥80%165例（29.5%），80%~60%206例（36.8%），60%~45%117例（20.9%），<45%72例（12.9%）。FEV1/预计值≥70%182例(32.5%),70%~45%299例(53.4%),<45%79例(14.1%)。FEV1/FVC均<70%。术前血气分析PaO2≥80mmHg189例（45.7%），80%~60%342例（53.3%），<60%29例（1.0%）。
手术方法:腹腔镜下胆囊切除术，对术前合并有咳嗽、咯痰者，给予抗生素、化痰、肺功能锻炼等治疗；对伴有喘者术前给予舒张支气管的药物，控制喘息发作，对其个体化采取消炎、改善通气治疗，症状缓解后行LC。术中遵循创伤小，气腹压力略低于正常值，手术时间短的原则，术后加强呼吸道的管理及综合治疗，维持血氧饱和度在90%以上。
2结果
480例成功实施手术，80例均因MVV<50%预计值，FVC<45%预计值，FVE1<45%预计值转内科治疗，其中29例合并低氧血症（PaO2<60mmHg）,对其个体化采取消炎、改善通气治疗后症状缓解72例，肺功能MVV≥50%预计值，FVC≥45%预计值，FEV1≥45%预计值,血气分析PaO280~60
mmHg,再次成功行LC。15例术后合并呼吸道感染，经抗炎、改善通气治疗后症状缓解。2例术后合并呼吸衰竭，转肺内科治疗。在560例病人中无死亡病例。
3讨论

LC术式，由于需要采用全麻及气腹，全麻操作中有多个环节影响肺功能，如机械死腔、装置中管道的弹性、气管内插管的内径和气流阻力，以及呼吸道分泌物排出受限等均可使通气功能发生障碍，气体交换异常。在术后早期，或因术前或麻醉时镇静剂、麻醉药剂量过大，继续有抑制呼吸中枢作用，或麻醉后肌松剂残余效应，亦可降低呼吸运动幅度;而增加的CO2负荷却很容易破坏稳态机制，极易发生高碳酸血症和酸中毒，导致心肺功能改变［2］。老年胆石症患者中并存COPD，给手术带来了很大的威胁及风险，以至于死亡。国内文献报告手术并发症以及手术病死率是其它年龄组的2-4倍，故术前肺功能评估对决定术式、麻醉措施，其起决定性作用，是判断手术可行性和决定LC手术的主要依据。
术前预防：有COPD又有吸烟史者，应戒烟2周以上方可手术，对咳嗽、咯痰多者术前给予有效抗生素、化痰及体位排痰等综合治疗，不宜使用镇咳药物。加强支持、营养等治疗，尽量使患者在术前肺功能MVV≥50%预计值，FVC≥45%预计值，FEV1≥45%预计值，血气分析PaO2≥60mmHg。

术中预防：加强呼吸道管理，提高肺组织血氧交换，如发生高碳酸血症时应及时降低气腹压、充分给氧、缩短手术时间等。为了尽量减少高碳酸血症和酸中毒的发生，很多临床研究报告认为轻度过度勇气有利于CO2的排除，减少高碳酸血症对循环呼吸的干扰［3,4］。

术后预防：术后应送到重症监护室，持续给氧，雾化吸入，协助排谈，预防坠积性肺炎；抗感染、补液适量，速度均匀，尽可能减少心肺的负担;给予有效的镇痛（禁有吗啡），促进早期膈肌运动、咳嗽排痰，增加潮气量改善肺功能，减少PPC的发生［5,6］。
综上所述我们认为高龄患者围手术期术前准备及术后预防并发症是安全施行LC的前提和保障［7］。
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