【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗萎缩性胆囊炎的技巧。方法 回顾分析我院2006～2008年腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎40例。结果 37例患者成功完成腹腔镜胆囊切除术,3例中转开腹,其中2例是因为胆囊三角解剖不清,1例术中肝总管损伤。2例术后出现胆漏,经腹腔引流治愈。结论 随着手术者经验的积累和技术的提高,腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎是切实可行的。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;萎缩性胆囊炎
Laparoscopic cholecystectomy in treatment of 40 cases of atrophic cholecystitis
YI Zili,WEI Min
(Department of General Surgery,Wudong Hospital of Wuhan City,Wuhan 430086,China)
【Abstract】 ob[x]jective To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of atrophic cholecystitis.Methods The clinical data of 40 patients with atrophic cholecystitis who underwent LC from 2006 to 2008 were retrospectively analyzed.Results LC succeeded in 37 cases of patients.3 cases were converted to open surgery,including two of them with the unclear anatomy of calot’s triangle,while one case with injured biliary tract.After the surgery,two patients got biliary leakage,but they were cured by intraperitoneal drainage.Conclusion With the experiences of surgery accumulation and improvements in technology,laparoscopic cholecystectomy is feasible to treat atrophic cholecystitis.
【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis
随着医学微创技术的不断进步,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已经日趋成熟,成为良性胆囊疾患的主要手术方式,它较传统内科保守治疗和外科开腹治疗有着不可替代的优势,如手术时间短,创伤少,恢复快等[12]。然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊,是LC中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的主要原因[3]。随着腹腔镜手术技术的进步和术者经验的不断积累,LC治疗萎缩性胆囊炎已成为可能。本研究回顾性分析我院2006～2008年LC治疗萎缩性胆囊炎40例,探讨LC治疗萎缩性胆囊炎的技巧,现总结如下。
1 萎缩性胆囊炎的诊断
①反复发作的上腹部钝痛、闷胀痛等症状;②病史长达数年乃至10余年;③右上腹有轻压痛或不适,Murphy征阴性;④B超检查是诊断萎缩性胆囊炎的主要手段,典型表现为胆囊缩小,胆囊壁增厚,胆囊腔变窄或消失,同时伴有典型的增强光团和声影,个别患者仅在相当于胆囊区的位置处探得伴有声影的变形光带;⑤为弥补B超对胆管疾患检出率的不足,也可以适当的选择静脉胆道造影,经皮肝穿胆道造影及CT等检查方法[4]。
2 LC治疗萎缩性胆囊炎的技巧
萎缩性胆囊炎由于胆囊壁增厚,胆囊床正常间隙消失,胆囊粘连致密,胆囊三角显示不清,如处理不当,很容易引起副损伤。因此LC在一定时期内视为禁忌。但随着LC的广泛开展和医疗技术水平的不断提高,萎缩性胆囊炎已逐渐成为LC的适应证。在一定的技术基础上开展腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除术是可行的。
2.1 分离粘连
萎缩性胆囊炎一般都存在不同程度的粘连,大多为大网膜、十二指肠、横结肠、胃等,分离粘连时应以胆囊为中心,仔细辨认间隙,贴近胆囊分离,分离方法以钳夹、电凝撕脱为主,少量多次,避免大块组织分离。急性期容易出血,可用吸引器边推边吸的方法分离,一方面可以保证视野清晰,另一方面可以避免副损伤。分离粘连所致的出血多不严重且可自行停止或用纱布压迫止血[5],当粘连致密,无分离间隙时,要警惕内漏的发生。
2.2 分离胆囊三角
解剖胆囊三角时,一定要尽量靠近胆囊壶腹部切开浆膜。胆囊后三角相对比较安全,不易损伤。如胆囊前三角解剖不清,可先从胆囊后三角开始,前后结合进行分离,反复调整视野和位置,了解三角关系。对于三角区内不明条索状组织,要仔细辨认清楚后再切断,避免损伤右肝管。如胆囊管已呈明显纤维化增厚或近于闭锁,不过分强调太大的游离间隙,与胆囊管粘连的瘢痕组织无须完全剥离,强行分离同样易致肝外胆管损伤。对于胆囊动脉的处理不要“骨骼化”,结扎或夹闭紧靠胆囊,能与胆囊管一并处理的不要强行分离,以免出血[6]。
2.3 胆囊切除
对于萎缩性胆囊炎,一般胆囊三角均有不同程度的粘连,如胆囊三角冰冻状粘连无法分离,勉强分离有可能造成肝门血管、胆管损伤,或胆囊萎缩成团块状并深陷入肝脏时,若完整切除胆囊有可能损伤位于胆囊床后方的肝中静脉分支[7],应选择胆囊大部分切除术,从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置,并用丝线镜下8字缝扎胆囊管开口处的黏膜组织,若无法准确判断胆囊管开口位置,可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部,缝合时须掌握进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口,将生物蛋白胶1 ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口,凝固后再加量将三角处完全封闭,以防止它流入胆总管。此法经临床应用证明简单有效,术后无胆漏等并发症发生[8]。胆囊大部分切除术,若处理得当,可以获得胆囊切除术相似的疗效[9]。如果术中发现胆管变异畸形,胆囊动脉异常出血以及萎缩性胆囊炎合并Mirizzi综合征,腹腔镜下处理非常困难,为了手术的安全,应及时中转开腹切除。
2.4 胆囊颈部结石的处理
萎缩性胆囊炎大多有胆囊颈部结石嵌顿,可在腹腔镜下先确定结石所在部位、大小,结石是否可移动。如结石可推动,可先将结石推入胆囊内,然后分离胆囊周围粘连,显露胆囊颈部,辨认胆总管。壶腹部结石嵌顿时,壶腹部无法抓持,结石嵌顿的壶腹部阻挡电钩或分离钳进入后三角进行分离解剖,同时,三角区结构、胆囊床的层次不清,此时我们先切开胆囊,取净结石。而取出结石后,解剖结构更易辨认,层次更清楚,处理更容易。
2.5 掌握好中转开腹的时机
中转开腹不代表手术失败,它受病变的原因、技术、器械等综合因素的影响[10]。萎缩性胆囊炎多因病程长、反复发作所致,可引起周围不同程度的粘连及解剖变异。我们认为中转开腹指征为:①胆囊周围广泛致密粘连,甚至有内漏形成;②Calot三角粘连致密不可分离,呈冰冻三角;③胆囊管不能确切处理;④可疑胆囊恶变;⑤术中损伤等。本组3例中转开腹,1例为肝总管损伤,2例为冰冻胆囊三角镜下无法解剖分离,中转开腹避免了损伤及并发症的发生。
2.6 腹腔引流的放置
术后放置腹腔引流,也是防治并发症的主要手段。我们认为萎缩性胆囊炎LC术后应常规放置腹腔引流管,一方面有助于观察有无出血及胆漏,另一方面即使发生胆漏,只要腹腔引流通畅,也多可通过腹腔引流治愈。本组2例术后发生胆漏,因为有畅通的腹腔引流,均在短时间内治愈。
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