复杂型髋臼骨折的手术治疗分析

作者：王立飞,江亚,周思启,杨祖华　　作者单位：安徽省合肥市第三人民医院骨科

　　【摘要】 　目的：探讨复杂型髋臼骨折的手术治疗效果及方法。方法:对36例复杂髋臼骨折进行前方髂腹股沟入路、后方Kocher-langenbeck(K-L)入路或前后联合入路切开复位重建板内固定治疗。结果:患者均获随访, 时间18-48月，平均34月。无切口感染、深静脉栓塞、坐骨神经及股神经损伤等并发症发生。复位后X线片按Matta复位标准: ①解剖复位23例;②复位满意10例：③复位不满意3例，骨折均愈合。临床效果应用D’Aubigne and Postel评分标准[6]评价，优28例，良4例，可2例，差2例，优良率89%。发生创伤性关节炎8例，股骨头坏死1例，异位骨化2例。结论:应用切开复位重建板内固定治疗复杂髋臼骨折，可重建髋臼的稳定性，恢复髋臼关节面的平整和良好的头臼匹配关系，是治疗复杂髋臼骨折的有效方法。

　　【关键词】 髋臼骨折; 手 术; 内固定

　　Analysis of Surgical Treatment of Complex Acetabular Fractures

　　WANG Lifei, JIANG Ya, ZHOU Siqi, et al

　　(The Third People's Hospital of Hefei, Anhui Hefei 230022, China)

　　Abstract： ob[x]jective： To investigate the efficiency and method of complicated acetabular fractures treated with operative treatment. Method: 36 patients with complex acetabular fractures were treated with open reduction and reconstructive plate internal fixation by ilio-inguina, Kocher-Langenbeck(K-L) or combined ilio-inguinal and Kocher-langenbeck approaches . Result: All the 36 cases were followed up for 18-48 months, average 34 months, there was no complications such as cut infection, DVP , sciatic nerve and femoral nerve injury. According to Matta reduction system, anatomic reduction was obtained in 23 cases, satisfactory reduction in 10 cases and unsatisfactory reduction in 3 cases. According to modified d’Aubigne-postel score system, the clinical efficiency was excellent in 28 cases, good in 4, fair in 2, and poor in 2, fineness rate 89%. 8 was complicated with traumatic arthritis, 1 with femoral head necrosis, and 2 with heterotopic ossification. Conclusion: It is effective to treat complicated acetabular fractures with open reduction and reconstruction plate fixation .it can reconstruct the stability of acetabular, restore excellently the flattening of acetabular articular surface and better match relationship of femoral head and acetabular.

　　Key words: Acetabulum fractures; Operation; Internal fixation

　　髋臼骨折通常是由钝性的高能量冲击力通过股骨头传导造成[1]，是髋关节较为严重的损伤，因骨折常累及关节面，移位形式复杂、合并伤多，髋臼部位解剖深而且特殊，故治疗难度大。对移位的髋臼骨折如果处理不当或保守治疗则无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，极易引起残疾和创伤性关节炎，影响疗效。近20年来，随着对其解剖特点的深入研究、内固定材料和影像学的发展、手术内固定技能的提高，越来越多的骨科医生更新了治疗观念，主张积极的手术治疗以减少后期并发症，获得大的功能恢复[2,3]。本院2006年1月至2010年2月手术治疗髋臼骨折患者36例，获得满意治疗效果，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组36例，男27例，女9例;年龄24-59岁，平均34岁。致伤原因：车祸21例，高空坠落伤6例，挤压伤7例,其他原因创伤2例。合并伤：休克9例，肝脾等内脏损伤6例，颅脑损伤5例，其他部位骨折25例，伴有髋关节中心性关节脱位15例，后脱位13例，L5神经根损伤8例。手术时间：一般在伤后7-14d手术，3例因合并伤病情原因在伤后3周手术。

　　1.2 骨折分类:术前常规行骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位X线片检查和三维CT重建检查，依据上述影像资料，必要时结合三维动态影像进行评估、分类。按Letournel[4]标准分类：后柱合并后壁骨折7例，横行合并后壁骨折8例，T形骨折3例，前柱合并后柱半横行骨折8例，双柱骨折10例。

　　1.3 手术方法:患者入院后均行股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的1/10-1/7。本组采用髂腹股沟入路10例，Kocher-langenbeck(K-L)入路18例，前后联合入路8例。①髂腹股沟入路：患者取仰卧位，切口沿髂嵴、髂前上棘内侧2.0cm/腹股沟韧带至耻骨联合上2.0cm处，逐层解剖显露并保护股神经、股血管束和精素(或子宫圆韧带)等结构，形成3个工作通道达前柱骨折部位，不须刻意分离血管束，以防损伤导致大出血。此切口适合于除后柱合并后壁+横形合并后壁骨折外的其他3型复杂骨折。②K-L入路：主要适合于后柱合并后壁骨折及横行合并后壁骨折。③前后联合入路：主要适合于单侧入路未达满意复位之双柱、T型骨折。

　　1.4 骨折复位与固定:显露骨折后，利用各种髋臼复位器械对骨折进行直视下复位。将重建钢板模具放置骨折固定部位进行塑形，重建钢板预弯成相应形状，使之与固定部位骨质相贴附。当复位器械占据或影响了钢板安放时，可以采用克氏针临时固定，待钢板固定可靠后再拔除克氏针。前侧重建钢板应沿骨盆界线处附近进行固定，螺钉方向应尽可能与四边形平行，避免螺钉进入髋关节，必要时钢板两端螺钉固定，跨越四边形区域不行螺钉固定。后侧重建钢板应安放于髂坐线上，跨越压住髋臼后壁，两端各置入2-3枚螺钉即可。

　　1.5 术后处理:术后切口内放置负压引流管1-2根，一般放置24-72h，引流量低于50mL可拔管。常规使用抗生素治疗及抗凝、活血化瘀等对症治疗。两下肢自足至大腿根部用弹力绷带适度压力包扎，术后当天进行下肢肌肉按摩挤压，视术后疼痛情况指导患者行下肢肌肉等长收缩训练、髋膝关节主被动伸屈功能锻炼，以防止深静脉栓塞。髋臼粉碎性骨折、髋关节后脱位、中心脱位或股骨头骨折的患者术后行骨牵引或皮牵引4周。术后2周可坐起， 12周后扶拐不负重下地行走，以后逐渐进行负重活动。对于神经损伤的患者，常规给予神经营养药物对症处理。

　　2 结果

　　本组无深部感染、深静脉栓塞、坐骨神经及股神经损伤等并发症发生。有异位骨化2例，均为后路手术者。BrookerⅠ度1例，Ⅱ度1例。骨折复位后X线片按Matta等[5]的标准评价，①解剖复位(骨折间隙在1mm以内)23例;②复位满意(骨折间隙为2-3mm)10例;③复位不满意(骨折间隙大于3mm )3例。术后随访时间18-48月，平均34月。关节功能应用D’Aubigne and Postel评分标准[6]评价，优28例，良4例，可2例，差2例，优良率89%。发生创伤性关节炎8例，股骨头坏死1例。

　　3 讨论

　　髋臼骨折特点: 髋关节为重要负重关节， 股骨头与髋臼的佳匹配关系是保持功能良好的重要前提。髋臼骨折作为一种关节内骨折，治疗上也应和其他关节内骨折的处理原则一样，复位要求非常高，必须尽早接受手术治疗，尽可能达到解剖复位和坚固固定，并早期进行关节功能锻炼。由于髋臼骨折多为高能暴力型骨折，骨折类型复杂、并发症多、病人一般情况重，常合并其他重要组织、器官损伤，故临床评估应针对个体情况综合分析，制定佳治疗方案，应尽可能早地完善术前各项准备，依据X线片、三维CT重建及三维动态影像，明确骨折分型，确定手术入路。

　　手术适应症:目前主张手术治疗的概念渐趋统一。Matta等[5]比较了保守和手术两种方法的结果后认为移位明显的骨折通过牵引等保守治疗难以达到满意的复位，因此认为绝大多数应采用手术治疗。但复位质量与效果明显有关，根据骨折类型选择合适的手术途径和良好的复位技术以及确切有效的内固定是关键所在。一般认为髋臼骨折的手术指征为[7]：①髋关节不稳定，包括:后壁或/和后柱骨折合并股骨头后脱位，CT片示后壁骨折缺损大于40%;前壁或/和前柱骨折合并股骨头前脱位。②头臼匹配不良，包括：骨折累及髋臼负重顶且移位大于3mm;关节内有游离碎骨片或软组织嵌入; 伴移位的股骨头骨折、股骨头脱位或半脱位手法复位失败者;③其它情况，包括：合并坐骨神经损伤需同时探查者;多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守牵引治疗无法发挥作用的等。

　　髋臼骨折的手术时机 Letournel[8]指出，髋臼骨折的佳手术时机为伤后4-7d，此时深部的创伤性出血已停止，患者全身病情稳定，重要脏器损伤经过治疗趋于平稳，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于髋臼的准确复位并减少出血量[9,10]。由于目前骨盆骨折多为高能量、复杂的多发伤、复合伤中的一种，由于种种原因，患者多需处理治疗其它伴发创伤，或需观察明确有无重要脏器损伤的迟发性表现，我们认为伤后2周内进行手术较为合适。伤后超过3-4周因髋臼周围血供丰富，骨痂生长较快，骨折已进入纤维愈合后阶段，术中难以辨认骨折线，使骨折的暴露困难，复位及固定质量下降，出血增多，从而降低了手术的疗效。至于3-4个月以上的陈旧性髋臼骨折，基本上已失去切开复位的机会。

　　手术入路的选择:正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。目前常用的髋臼骨折手术入路有：①髂腹股沟 (Letournel) 入路：主要用于治疗前柱、前壁骨折和以前方移位为主的横形、“T”形、双柱等骨折。②K-L(Kocher-Langenbeck)入路：适用于治疗后柱、后壁骨折和以后方移位为主的横形、“T”形等骨折。③联合入路，即K-L入路加髂腹股沟入路：用于治疗累及臼顶的横形骨折、横形加后壁骨折、“T”形骨折、前柱加后方半横形骨折及双柱骨折等严重的髋臼骨折。选择联合入路要根据影像学的显示，哪一柱受累严重，移位大，有明显的旋转，就首先选择容易暴露的那个柱入路。

　　髋臼骨折的复位与固定：髋臼骨折属关节内骨折，要求解剖复位，坚强固定，重建髋臼与股骨头之间的良好匹配，稳定髋关节，为术后能进行早期功能锻炼，减少伤残率创造条件。为此应遵循以下原则：①术前仔细评估，确定骨折类型，选择合适的手术入路，备齐内固定物及术中进行骨折复位、固定所需的专用器械;②充分暴露骨折处及其两端正常骨质，前路须显露“方形区”上下正常骨质各5-8cm范围;后路显露臼顶以上正常骨质5-8cm，向下经髋臼后壁至坐骨结节。③复位技术：按照一定复位程序，利用各种复位钳对骨折端进行加压、牵开、水平移位以及旋转等操作，使骨折尽可能直视下解剖复位;④复位的顺序：先复位骶髂关节脱位和移位的骶骨骨折，然后采取从“周边向髋臼、先柱后壁”的顺序对骨折予以复位[12]。⑤固定技术：为达到骨折坚强的内固定，保证早期功能锻炼，术中多采用重建钢板或拉力螺钉来固定髋臼骨折。前柱重建钢板应沿骨盆界线放置，后柱钢板沿坐骨结节、髋臼后壁至臼顶方向放置，髋臼内侧壁及髋臼后壁螺钉应与方形体平行进入以避免螺钉进入关节。

　　髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位，若臼顶受损区复位不良，则关节负重面减少、应力集中，关节软骨变性而继发创伤性骨关节炎，使髋关节功能降低，病人生活质量下降。Matta等[13]首先提出顶弧角的概念，并认为内顶弧角小于30°、前顶弧角小于40°、后顶弧角小于50°时，提示负重顶受累。术中应尽可能将臼顶负重区解剖复位并予可靠的固定，尤其是负重区的关节面要达到解剖复位，这样可以有效减少术后并发症的发生，提高患者的术后疗效和预后。

　　髋臼骨折的术后功能锻炼：髋臼骨折的治疗遵循骨折的治疗原则，即骨折在获得术中良好复位、坚强固定的基础上，终尽可能地恢复髋关节功能。自术后返回病房起，指导患者家属对病人行两下肢按摩，从手术疼痛减轻之后，鼓励患者开始行肢体关节的主、被动功能锻炼，但要避免使头臼相互挤压的体位，如患侧卧位。股骨头中心脱位术后行下肢牵引治疗，可让患者早期进行肌组织等长收缩，循序渐进，直到能进行抗阻力屈膝、髋关节锻炼。这不仅能够重新塑造髋关节，恢复和增强肌肉力量，还能减轻、减少或者消除创伤性关节炎、下肢深静脉栓塞、肺栓塞等并发症的发生。为防止或减少股骨头坏死率，术后维持牵引4周， 12周以后可下地逐渐增加负重锻炼。

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