重症急性胰腺炎28例临床诊治体会

【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的诊断、治疗方法和疗效。方法 回顾性分析28例SAP的临床资料，手术治疗9例，非手术治疗19例。结果 治愈20例；并发假性胰腺囊肿1例，肠瘘1例，消化道出血1例，死亡5例，病死率为17.86％。结论 彩超、CT检查有助于SAP的早期诊断，针对患者具体情况采取综合治疗，严格掌握手术指征,选择恰当的手术时机和方式是治疗SAP成功的关键。
【关键词】 重症急性胰腺炎 诊断 治疗
重症急性胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，出现胰腺坏死、脓肿或假性胰腺囊肿等局部并发症者，或两者兼有[1]，是一种严重的急腹症，病情发展迅速，病程复杂，多器官功能衰竭（MODS）及胰腺组织的继发感染是SAP的主要死亡原因，病死率高达20％～40％[2]。我院自2000年1月～2010年1月收治的28例SAP，现将诊治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例SAP中男16例，女12例，年龄28～71岁，平均44岁。发病诱因：胆源性13例，饮酒5例，高脂暴食2例，其他因素者8例。临床表现：均有典型的上腹部胀痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征阳性、肠鸣音减弱或消失，有不同程度的腹水。腹腔穿刺抽出暗红色或淡黄色浑浊腹水。均有发热。6例伴有黄疸，1例伴有胸水，3例伴有呼吸急促，休克2例。输助检查：WBC升高(10.4-22)×109/L;血尿淀粉酶、血糖及转氨酶升高；部分甘油三酯升高和(或)血钙低于1.87mmol/L；部分患者尿素氮和胆红素水平升高。25例腹部B超和（或）CT检查显示胰腺广泛肿大，其中有部分或广泛性坏死暗区，胰腺周围渗出或有大量腹水，胆源性者同时见胆囊或胆管内结石，有的伴有胆囊增大或胆道扩张。本组SAP的诊断符合中华医学会外科分会胰腺外科组重症急性胰腺炎的诊治指南[1]。
1.2 治疗 所有病例入院后早期均非手术治疗，即予禁食，留置胃管胃肠减压，补液纠正水、电解质紊乱，肠外营养支持，选择性应用广谱抗生素抗感染，扩充血容量抗休克，应用制酸药物如H2受体拮抗剂，生长抑素如善得定或施他宁抑制胰腺的分泌，吸氧，多功能仪监护，保护其他重要脏器的功能。在此基础上，对于其中6例胆源性SAP入院后48h内手术，3例因病情加重手术。
2 结果
28例患者治愈20例（71.4％），其中非手术治疗19例，手术治疗9例，并发假性胰腺囊肿1例，肠瘘1例，消化道出血1例，死亡5例（17.86％），原因为并发MODS 4例，消化道大出血1例。
3 讨论
3.1 诊断 正确及时的诊断是治疗SAP的基础。SAP的诊断除了对血尿淀粉酶的检查之外，更为重要的是彩色B超及CT检查，它们可对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的诊断依据。我们认为以下的彩色B超及CT表现有助于SAP的早期诊断：整个胰腺肿胀，胰腺内出现低密度区，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少；胰周液体渗出；大量腹水；肠胀气或胸水；CT检查还可见肠系膜水肿增厚；同时排除其他急腹症可能者。
3.2 治疗方法 所有病例入院后早期均行非手术治疗：(1）积极抗休克治疗：纠正水、电解质及酸碱失衡，在中心静脉压（CVP）监测下充分扩容，保证循环稳定，维持重要脏器功能。（2）胰腺休息疗法：①禁食、胃肠减压；②制酸剂的应用：临床上应用雷尼替丁或洛赛克；③减少分泌的药物：生长抑素如善得定或施他宁。（3）预防性应用抗生素：选用能通过血胰屏障对肠道常见菌有效的抗生素。（4）其他对症辅助治疗及并发症的防治：①SAP患者体质虚弱，应及时静脉营养；②SAP形成后腹腔的炎症主要是化学性及细菌炎症反应，减少肠内细菌转位及毒素的吸收十分重要；③加强对各个重要脏器特别是肺、肾、心、肝等脏器功能的监测。（5）依具体病情决定手术。
3.3 手术时机及方式 佳手术时机的确立一般应根据病理进展而定。对于诊断不甚明确或合并坏疽性胆囊炎、化脓性胆管炎、胆总管结石嵌顿等胆源性胰腺炎应早期手术，取出结石，解除梗阻，畅通引流，并行胰腺坏死组织清除作广泛引流。对非手术治疗有效的胆源性胰腺炎，可在胰腺炎发作缓解后2—4周行胆道手术。对胰腺坏死合并感染，一般认为发病后3—4周是坏死感染清除的佳时机。手术方式常用的是清除胰腺坏死组织，引流腹腔积液，对于胆源性SAP同时加做胆囊造瘘、胆总管切开探查、T管引流。
总之，SAP应采取综合治疗措施，在保守治疗的同时要加强监护，如有手术适应症应积极手术。过分强调保守也可能延误病情。
参 考 文 献
[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45：727-729.
[2]汤耀卿，张圣道，李宏为，等.重症急性胰腺炎感染的特点和防治[J].普外临床，1994，9（5）：293-294.