双钢板内固定治疗复杂性股骨远端骨折疗效分析

作者：汤敬武,何志勇,杨立军,曾驰,李远红　　作者单位：湖南省长沙市中心医院骨科

　　【摘要】 目的：探讨双侧解剖型钢板治疗复杂性股骨远端骨折的临床疗效。方法：回顾性分析行双侧解剖型钢板治疗的32例复杂性股骨远端骨折患者的临床资料，以术后膝关节Kolmert评分及是否骨愈合判别疗效。结果：所有患者均获得随访，平均随访26.8(18～48)个月;骨折均愈合，平均愈合时间4.5(3～8)个月。根据Kolmert膝关节功能评分标准，优12例，良17例，可3例，优良率为90.6%。结论：采用双侧解剖钢板固定治疗复杂性股骨远端骨折解剖复位良好，固定坚强，可达到保护骨折部软组织和早期功能锻炼的目的，疗效满意，值得临床推广应用。

　　【关键词】 股骨远端骨折;复杂;双钢板;内固定

　　股骨远端骨折系指股骨下端15 cm以内的骨折。股骨远端骨折按AO分类法可分为股骨髁上骨折(A型)、髁部骨折(B型)、髁间合并髁上骨折(C型)，其中C型中C2、C3型骨折为复杂，多由高能量损伤造成，并发症多，致残率高，是难治疗的骨折之一，手术是的方法[1]。2000年9月～2009年10月采用切开复位双侧解剖型钢板内固定治疗C2及C3型股骨远端骨折32例，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组共32例，男26例，女6例;平均年龄42.5(18～66)岁;左膝18例，右膝14例;受伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例，均为闭合性损伤。按AO/ASIF分型[2]：18例为C2.3型(髁上粉碎骨折并伴有髁间骨折)，14例为C3.3型(髁上、髁间均为粉碎骨折)。合并伤：半月板损伤2例，前交叉韧带起点撕脱骨折2例，髌骨骨折1例，颅脑损伤3例。伤后24 h内行手术治疗15例，7～14 d手术15例。对于不能急诊手术患者，常规行跟骨牵引或胫骨结节牵引，抬高患肢，静点抗生素、脱水剂及硫酸镁湿敷。待患肢肿胀消退后皮肤出现皱纹后再行手术治疗。

　　1.2 手术方法：连续硬膜外或全身麻醉下取仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带，先做股骨远端外侧切口，在股外侧肌与外侧肌间隔之间分离，将股外侧肌向前牵开，紧贴骨面向周围剥离。切口下端绕向膝前外侧，切开髌外支持带、外侧膝关节囊，暴露膝关节腔。暴露外髁时注意不要剥离腓侧副韧带的起点，先解脱嵌顿在股骨髁间的髌骨，清理关节腔内积血与碎骨片，探查关节腔内半月板、交叉韧带损伤情况，并做相应处理。另作股骨下端内侧切口，经股直肌与股内侧肌之间的间隙进入，暴露股骨内髁及髁上骨折区域。先行股骨髁间骨折块的复位，保持关节面的光滑平整，尤其是髌股关节的复位，尖嘴复位钳定位后克氏针临时固定，使髁间骨折变成髁上骨折。股骨远端髁上骨折粉碎常严重，如可以找到横跨髁部与骨折近端之间且有明显复位标记的皮质骨碎块，通过牵引及手法直视下复位该骨块，使髁部与骨折近端达到解剖复位，恢复了股骨正常长度及力线，选择骨皮质相对完整的一侧，放置一块解剖型髁部支持钢板，并用螺钉固定。将其他骨折块采用堆积木方法复位，恢复另一侧骨皮质完整性，某些可解剖复位且位置重要的骨块可用拉力螺钉固定，骨缺损时取自体髂骨块植骨，再在该侧放置解剖型髁部支持钢板，钢板长度视骨折范围而定，一般需超过近骨折端3孔以上，远端位于髁部关节面近侧约1 cm。结合股骨下段解剖特点，外侧钢板与矢状面平行，内侧钢板与矢状面呈20°～30°角。C形臂X线机透视满意后冲洗伤口，放置负压引流管，分层缝合，伤口无菌包扎。合并伤处理：半月板损伤修补2例;前交叉韧带起点撕脱骨块固定2例;髌骨骨折克氏针钢丝张力带固定1例;3例颅脑损伤均保守治疗。

　　1.3 术后处理：术后常规应用抗生素7～10 d，48～72 h拔除引流管。此法固定牢固，均早期功能锻炼，术后第1 d即行股四头肌主动舒缩锻炼，同时制定个性化康复方案，对于不合并多发伤的股骨远端骨折，术后3d即在康复医师指导下开始进行连续被动活动(CPM)训练，开始活动度为30°， 循序渐进，并逐渐过渡至关节主动屈伸锻炼;对于合并多发伤的股骨远端骨折(如髌骨骨折等)，3周后行CPM)训练。4～6周后扶拐行走，3个月后逐步负重行走。

　　2 结果

　　图1 复杂性股骨远端骨折(C3型)患者，双侧解剖型钢板内固定术后，内固定位置可，骨折断端对位对线佳 术后复查X线片，均提示对位对线佳(见图1)。出院后定期(4～8周)门诊复查X线片，并指导膝关节康复锻炼。所有患者均获得随访，平均随访26.8(18～48)个月;骨折均获愈合，平均愈合时间4.5(3～8)个月。32例患者中31例创面一期愈合，另一例C2型骨折，经外侧钢板固定后两年骨不愈合，后再次手术，改用双侧钢板固定，外侧切口创面愈合时间延长。随访期间肢体无短缩，膝关节无内、外翻畸形，未见内固定物松动、折断等现象。

　　治疗效果按Kolmert评定标准[3]，优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无畸形，下肢短缩<1 cm;良：膝关节完全伸直，屈曲>90°，无或偶有轻微疼痛，几无畸形，下肢缩短<2 cm;可：膝关节活动范围伸<10°，屈>60°，常有轻痛，畸形<10°，下肢短缩<3 cm;差：膝关节活动范围<60°，经常发生疼痛或持续性疼痛，畸形>10°，下肢短缩>3 cm。本组优12例(C2型8例，C3型4例)，良17例(C2型10例，C3型7例)，可3例(C3型)，优良率为90.6%。

　　3 讨论

　　3.1 股骨远端的解剖特点及骨折损伤机制：股骨远端形状不规则，髓腔大，皮质薄，髁部主要由松质骨构成，髁上又为皮质骨与松质骨的移行部[4]，这些解剖特点决定了骨折多为粉碎性且骨皮质缺失、移位严重，同时股骨髁上骨折、髁间骨折以及关节内骨折常常并存，这些给骨折复位和固定带来较大困难。股骨远端复杂性骨折的损伤机制常为：严重暴力作用于膝关节，直接暴力多呈水平方向作用于髁上部，造成髁上骨折，经髌骨的暴力造成髁间骨折;由坠落造成的间接暴力传导至股骨髁上部，引起股骨髁上骨折，在暴力继续作用下，近侧骨断端像楔形块插入远侧髁部骨断端，造成股骨髁劈裂骨折。

　　3.2 复杂性股骨远端骨折手术治疗的现状与内固定的选择：复杂性股骨远端骨折手术内固定方式多样，主要有偏心型钢板和中心型髓内钉两大类。髓内钉稳定性要优于钢板，而钢板的抗扭转强度则强于髓内钉。目前钢板固定多应用髁支撑钢板和动力加压髁钢板(DCS)。外侧髁支撑钢板硬度较低，可以塑形，与骨面贴附较好，但该钢板在髁部折弯时螺钉方向不能与股骨纵轴垂直，螺钉易受剪力折断，对于内侧骨皮质缺损的患者，易发生膝内翻及骨不连等并发症。DCS具有坚强的扭转强度，但DCS操作创伤较大，动力加压螺钉的打入易造成骨折端骨量进一步丧失，对髁间粉碎骨折及骨质疏松患者固定欠理想。中心型内固定股骨髁上逆行带锁髓内钉(GSH)，它应力分布均匀，被称为“生物性”内固定技术，但GSH手术常损伤伸膝装置及破坏关节腔，且对于股骨远端冠状位骨折或股骨髁间严重粉碎性骨折的复位固定很难奏效[5]。

　　3.3 双钢板内固定的优点：本组采用双侧解剖钢板固定治疗C2及C3型骨折获得以下优点：①解剖型钢板与股骨髁外形相匹配;②双侧解剖型钢板固定符合骨折固定的生物力学要求，其固定轴线更接近于股骨中线，作用在钢板上的弯曲和扭转应力相对减少，应力分布均匀，并能加强内侧骨质的支撑作用，解决了单侧钢板偏心型固定不稳定的弊端。③双侧切口使骨折端两侧均在直视下操作，有利于复位，防止出现短缩、成角及内外翻畸形;也有利于对骨缺损区的一期植骨;④内外侧双钢板的支持，提供了坚强的内固定，避免了因单钢板固定不确实而引起的微骨折(即新生骨痂再断裂)，造成钢板断裂及骨折不愈合;且术后无须石膏托固定，24 h后即可功能锻炼，对防止粘连及促进关节功能恢复起到重大作用;⑤双钢板固定形成内置夹板作用，既利于碎骨块较好地解剖复位，又具有夹持挤压作用，防止骨块移位;⑥本术式避免了广泛的软组织损伤和剥离，对骨折血供的保护有很大意义，有利于骨折愈合。

　　3.4 双钢板固定的治疗体会：笔者认为应用双钢板治疗复杂性股骨远端骨折应注意以下几点：①严格掌握手术适应证。对于股骨远端骨折严重，内侧皮质缺损，缺乏支撑，单纯外侧钢板固定不能起到坚强固定、早期锻炼的骨折可应用双钢板治疗。盲目选择双钢板固定将增加手术的难度和不必要的创伤。②手术时机的选择。应根据受伤时间、肿胀情况、局部污染程度来决定。6 h内闭合性骨折和伤口污染轻、清创的骨折可急诊行内固定术;肿胀明显、伤口污染重的骨折10～12 d后行内固定手术。③避免过度固定出现应力遮挡效应，对骨折端尽量减少不必要的螺钉固定，特别是支撑钢板爪形扩展部螺孔不要全部用螺钉固定，如角度方向合理仅3～4枚即可坚强固定髁部，又可防止髁部骨质被多余的螺钉破坏造成强度下降[6]。④钢板内固定时要注意钢板下方螺钉，避免打入关节腔，并且螺钉长度不要超过对侧骨皮质，以大限度固定牢固。⑤术后关节功能与早期功能锻炼密切相关，应加强功能锻炼的监管，切忌强力屈膝。

　　【参考文献】

　　[1] 任高宏，林昂如，裴国献，等.股骨远端复杂性骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志，2003，19(11)：669.

　　[2] 荣国威，翟桂华.AO组织技术骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2000：186-189.

　　[3] 田 勇,卡 索.股骨远端骨折的研究进展[J].中华矫形外科杂志，2004，12(12)：936.

　　[4] 王 珂，王振昊，刘文德，等.双钢板内固定治疗股骨髁间C2、C3型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(5)：487.

　　[5] Heiney JP，Barnett MD，Vrabec GA，et al.Distal femoral fixation：a biomechanical comparison of trigen retrograde intramedullary (i.m.) nail，dynamic condylar screw (DCS)，and locking compression plate (LCP) condylar plate[J].J Trauma，2009，66(2)：443.

　　[6] Davison BL.Refracture following plate removal in supracondylar-intercondylar femur fractures[J].Orthopedics，2003，26(1)：157.