压力调节容量控制通气对高龄老年慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的疗效

　　作者：冷蓓峥,施劲东,邵川1,龙威,许宾　　作者单位：1 复旦大学附属中山医院呼吸科　(复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸科，上海 200240)

　　【摘要】目的探讨压力调节容量控制通气(PRVC)模式治疗高龄老年慢性阻塞性肺病(COPD)呼吸衰竭的临床疗效及肺气压伤的预防作用。方法 将39例高龄老年COPD合并呼吸衰竭的气管插管患者随机分为试验组和对照组。试验组以PRVC模式进行治疗，对照组以同步间歇指令通气(SIMV)模式治疗，分别于机械通气治疗2~4 h及48 h观察两组生命体征、呼吸力学指标及动脉血气分析的变化。结果 两组均能迅速有效地提高pH、PaO2和PaO2/FiO2，降低PCO2。试验组2~4 h内pH和PaCO2的改善作用弱于对照组(P<0.05);48 h后两组血气分析各项指标比较无统计学差异(P>0.05);两组比较在治疗2~4 h和48 h生命体征无明显差别(P>0.05);试验组在机械通气治疗2~4 h和48 h PIP明显低于对照组(P<0.05);两组比较MAP、Cdyn、VT、MV、WOBV均无明显统计学差异(P>0.05)。结论 PRVC用于治疗高龄老年COPD呼吸衰竭患者，在迅速改善动脉血气分析的同时，能够保持较低的吸气峰压，有效降低气压伤的发生风险，是一种安全有效的保护性通气模式。
　　【关键词】 慢性阻塞性肺病;呼吸衰竭;机械通气;压力调节容量控制

　　机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的重要措施。同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)模式是治疗COPD呼吸衰竭常用的通气模式，经过长期临床实践证明合理运用该模式能有效改善低氧血症，缓解或纠正高碳酸血症，纠正过度的呼吸性酸中毒。但高龄老人由于机体各器官系统功能的减退、多并发各种基础疾病，应用SIMV模式时部分患者常因支气管-肺部病变及肺部感染等原因致气道阻力及峰压过高而发生气压伤。如何预防气压伤的发生，更加合理地应用机械通气治疗高龄老年COPD呼吸衰竭患者，是临床需要重视和解决的重要问题。压力调节容量控制通气(pressure regulated volume control，PRVC)是一种兼有定时、限压、持续气流及容量控制的通气模式，是结合了容量控制和压力控制两种通气模式优点的一种智能化通气模式，在保证改善通气的同时能有效降低吸气压力及气道峰压，从而减少气压伤的发生〔1〕。本文通过观察和对比PRVC和SIMV两种模式应用于高龄老年COPD呼吸衰竭患者的治疗效果，探讨PRVC通气模式在预防气压伤中的应用。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象

　　2008年2月至2010年2月在上海市第五人民医院呼吸科重患监护病房(ICU)住院治疗的≥80岁高龄老年患者，共39例，其中男23例，女16例，年龄80~102〔平均(86.4±6.0)〕岁。符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊治标准〔2〕及Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准血氧分压(PaO2)<60 mmHg，血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg;因病情需要而实施经口(鼻)气管插管行机械通气。所有患者均合并以下多种疾病，多可合并4种基础疾病，主要为高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、关节炎、骨折等，排除严重心、肝、肾功能衰竭及恶性肿瘤等患者。将研究对象随机分为试验组(21例)和对照组(18例)，两组患者性别、平均年龄、病程、APACHE Ⅱ评分、pH值、PaCO2、PaO2、碳酸氢根(HCO-3)、呼吸频率(f)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 两组患者性别、年龄、治疗前呼吸频率和动脉血气分析指标比较
　　1.2 方法

　　1.2.1 一般治疗
　　所有患者收入呼吸重症监护室，给予常规心电、血压、经皮氧饱和度监测，积极采用抗感染、解痉平喘、化痰等治疗，维持水电解质平衡，积极加强营养支持和气道湿化。
　　1.2.2 机械通气治疗

　　所有患者在上述常规治疗的同时，因病情危重，需要接受经口(鼻)气管插管，使用Maquet Servoi呼吸机辅助通气。试验组采用PRVC模式，对照组采用SIMV容量控制(VC)模式，两组均设置参数为：预设潮气量(VT)6~10 ml/kg、呼吸频率(f)12~16次/min、吸气时间(Tinsp)1.0~1.3 s、吸入气氧浓度(FiO2)0.3~0.6、呼气末正压(PEEP)3~5 cm H2O。
　　1.2.3 镇静剂的使用

　　对于在气管插管机械通气过程中，存在明显的烦躁不安、人机配合不好的患者，经人工挤压呼吸气囊实施呼吸支持无效时，可经静脉短期使用少量的镇静剂，以保证人机配合良好;切忌长期、大量使用镇静剂。
　　1.2.4 观察指标

　　分别记录两组患者机械通气治疗后2~4 h及48 h的生命体征：心率(HR)、血压的收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、呼吸频率;呼吸力学指标：吸气峰压(PIP)、气道平均压(MAP)、肺动态顺应性(Cdyn)、呼吸机作功(WOBV)、VT、分钟通气量(MV)。同时测定动脉血pH、PaCO2、PaO2、HCO-3(GEM Premier 3000呼吸机主机对每一次通气都测算容积/压力关系，并依据测量结果调节下一次吸气压力水平，以使实际潮气量与预设潮气量相符。与SIMV(VC)模式比较，PRVC时潮气量可在胸廓/肺顺应性、气道阻力等发生变化时，出现一定范围的变化，但终通过微电脑的压力调节使实际潮气量相对稳定在预设水平;而容量控制时除气道压力上限报警出现外，潮气量基本不变。PRVC的吸气流速波形为减速波形，当气道阻塞严重时，减速波的应用使层流成分增多，减少了压力消耗，故PRVC维持相同潮气量所需压力较低〔7〕。临床上常用PIP、MAP来监测通气损伤及并发症的发生情况，对Cdyn的动态观察则可反映病情变化。
　　本研究的对象为高龄老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，结果显示，试验组和对照组两种通气模式均能在2~4 h内迅速有效改善低氧血症、提高氧和，降低PaCO2。两组比较在治疗2~4 h和48 h后生命体征无明显差别。试验组2~4 h内pH 和PCO2的改善作用要显著低于对照组，但48 h后两组血气分析各项指标均恢复正常。出现这种现象的原因可能是气管插管机械通气早期患者存在呼吸节律紊乱容易出现人机对抗，加之气道内炎症致气道痉挛、痰液潴留，气道阻力明显升高，应用PRVC模式时呼吸机每次估算出来的通气量变化较大，难以达到预设的潮气量，使得肺泡通气量较对照组要低。PRVC机械通气的实施，尽管早期2~4 h时对于改善通气量的效果较SIMV不明显，但由于在满足临床疗效的同时控制了气道压力，有利于防止肺气压伤的发生，因而具有更加安全的优点。试验组在机械通气治疗2~4 h和48 h PIP明显低于对照组，两组间MAP、Cdyn、VT、MV、WOBV的差异均无统计学意义，说明PRVC在保证预设潮气量及分钟通气量的前提下，能有效降低PIP，从而降低发生气压伤的风险。在治疗期间，也观察到对照组出现1例气胸死亡，而试验组未出现任何气压伤。
　　综上所述，本研究发现PRVC用于治疗高龄老年COPD呼吸衰竭患者，在机械通气48 h内能在迅速改善动脉血气分析的同时，能够保持较低的PIP，有效降低气压伤的发生风险，是一种安全有效的保护性通气模式。当然，本研究报道的观察时间只是实施机械通气干预的48 h以内，只是属于机械通气的早期阶段，尚未涵盖整个机械通气的阶段，未能对整个机械通气阶段的临床疗效和气压伤进行观察，有待于材料的完善和补充。
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