腔镜电切术诊治子宫内膜息肉的临床应用

作者：张莹,刘洁,崔月梅　　作者单位：河北省石家庄市第四医院

　　【摘要】目的分析宫腔镜在诊治子宫内膜息肉中的临床价值。方法回顾分析行宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉的193例患者，术后定期随访。结果 193例手术均顺利完成，无术中及术后并发症发生。治疗后随访12～24个月，术后随访满意率达96.3%(186/193)，复发4例，无不规则阴道流血者。结论 宫腔镜电切术是诊治子宫内膜息肉的理想的手术方法。

　　【关键词】 宫腔镜电切术;子宫内膜息肉;临床应用

　　子宫内膜息肉,可发生于任何年龄，往往表现为月经量过多、月经周期不规律、经前或经后少量阴道出血,妇科检查往往无异常发现,易误诊为功能失调性子宫出血[1]。它是导致异常子宫出血和不育症的常见原因,通常的治疗方法是超声检查、诊断性刮宫或子宫切除后病理确诊,但漏诊率高，宫腔镜是能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法[2]。宫腔镜作为诊断和治疗宫内病变的金标准已被临床证实，宫腔镜直视下切除术(TCRP)是能够看清息肉蒂,从其根部切除的方法,为诊断及治疗子宫内膜息肉开辟了新途径。本文对我院行宫腔镜电切术治疗子宫内膜息肉患者193例的临床资料进行分析总结，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年1至12月因彩色超声检查示宫腔内异常回声，宫腔镜电切术后病理诊断为子宫内膜息肉者193例,年龄29～56岁,平均年龄(47±14)岁;其中绝经期女性18例。无症状者26例，以阴道不规则出血为主要表现者141例，其中以月经间期阴道出血为表现者92例，以经量增多，月经周期缩短，痛经加重为主要症状者49例，不孕者26例。术前检查：阴道分泌物常规、TCT、血尿常规、肝肾功、血糖、血脂、凝血功能，心电图确定无手术禁忌证。

　　1.2 子宫内膜息肉诊断标准 宫腔镜下诊断依据《宫腔镜学及图谱》标准[3],镜下见子宫内膜息肉为突出子宫内膜表面的结节,由内膜、腺体及间质组成,外表呈现细长的圆锥形或卵圆形,表面光滑,表面上常有血管,可为单发或多发,大小不等，可分为增生型息肉、功能型息肉、萎缩型息肉、腺瘤型息肉等4种。

　　1.3 手术指征 (1)有症状的子宫内膜息肉，经保守治疗无效;(2)子宫小于妊娠10周大小，宫腔深度<12 cm;(3)排除子宫颈、子宫内膜恶性病变;(4)手术时间选择经后3～7 d。陈志辽等[4]研究表明，选择月经3～7 d进行手术，子宫内膜薄，病变显示清晰，手术效果较好。本组均选择经后3～7 d进行手术，减少了术中出血。术后周期治疗不打乱原月经周期。

　　1.4 术前准备及术后处理 常规术前检查与准备,并于术前12 h将海藻扩张棒慢慢插入宫颈管至内口,帮助宫颈扩张,后于阴道内填塞小纱布一块。因术中麻醉问题，术前禁食水6 h，应在术后6 h才能普通饮食,术后行抗炎治疗3 d。

　　1.5 手术方式 手术前排空膀胱，术中采用静脉麻醉，手术器械为日本Olympus公司的连续灌流宫腔镜检查镜。膨宫液为5%葡萄糖溶液,设定膨宫压力为100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),流速为220～260 ml/min,电切功率60～90 W,电凝功率60～80 W,在宫腔镜直视下行电切术。

　　1.6 手术步骤 患者取膀胱截石位,常规冲洗、消毒手术野,铺巾、导尿,取出阴道内小纱布及海藻扩张棒，钳夹宫颈前唇,探宫腔深度后用Hegar扩张宫颈管至10.5～11.5号,置入宫腔镜，明确息肉数目、大小、根蒂部位,宫腔镜直视下环状电极电切息肉基底部，完整切除息肉,送病理化验。手术范围包括息肉及周边0.5 cm组织，以防复发，深度达基底层及1～2 mm 浅肌层，创面电凝止血。

　　1.7 随访 常规于手术后1、3、6、12个月复查,以后每年1次的门诊复查,着重了解月经情况及阴道流血情况,不孕患者为术后妊娠情况，必要时行超声波、宫腔镜复查。把宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的疗效分为满意和不满意。术后月经间期阴道不规则出血消失，月经量正常或减少,周期规律,痛经消失或明显减轻者为满意。月经量增多至术前水平,出现不规则阴道流血,子宫内膜息肉再次复发而再次行宫腔镜子宫息肉电切术或行开腹子宫切除术为不满意。

　　2 结果

　　手术均一次成功,手术成功率。术中及术后无任何并发症发生,如感染、大出血、TURP综合征、子宫穿孔、宫腔粘连，周围脏器损伤、宫颈管撕裂等。术后随访满意率达96.3%(186/193)。以月经紊乱为主要症状者术后月经明显规律，经量明显较前减少者38例(占77.1%),以月经间期阴道出血为主要症状者完全治愈,不孕者(原发不孕18例,继发不孕8例),手术后随访26例,17例成功妊娠(占65.3%)。4例患者复发，复发病例再次行TCRP术后至今未复发，均无术后不规则阴道流血者。

　　3 讨论

　　子宫内膜息肉是常见的子宫内膜病变,是子宫内膜受雌激素持续作用而发生的局灶性增生的妇科良性病变,可引起月经量多、子宫不规则出血、经期延长,绝经后出血等,也是导致不孕症的原因之一[5]。由于子宫内膜息肉缺乏典型和恒定的症状,临床上往往难于确诊。传统检查子宫病变的方法是超声检查。但超声检查有一定局限性。多在超声检查发现子宫内膜增厚进行诊断性刮宫,病理组织学检查时方可做出诊断。另外,息肉的位置、大小、质地三个主要因素是造成刮宫后息肉残留和复发率高的主要原因,刮宫一般难于刮除位于子宫内基底层的息肉根部手术效果欠佳,临床症状不能得到改善,甚至终只能切除子宫或导致终身不孕。由于宫腔镜能直接观察宫腔内病变,确定病灶部位、大小、外观、范围,能准确获取病变组织,直观及准确的活检,明确宫腔内的病变,且宫镜镜能在直视下将息肉自其跟蒂部全部、完整的切除而不影响其余正常子宫内膜,可预防其持续存在及复发。因而宫腔镜才是诊治子宫内膜息肉的金标准[6]。

　　宫腔镜如何更准确地诊治子宫内膜息肉应把握以下4点：(1)选择佳的检查时间,好在增生早期,此时子宫内膜薄;(2)掌握子宫内膜息肉的肉眼下的特点:柳叶状或舌状,有蒂,漂浮于宫腔内,随膨宫液摆动,可看到规则的微细血管或纵行血管,息肉的形态不受膨宫压力的增减而变化;(3)可增加膨宫的压力,展平内膜皱褶,显露息肉;(4)动作轻柔,不损伤内膜,避免出血造成视野模糊[7]。

　　目前宫腔镜下息肉摘除的手术方式有两种:宫腔镜定位后摘除息肉或TCRP[8]。前一种术式易使组织破碎不利于组织学检查,且不能去除息肉的基底部而复发率高,故目前TCRP的应用更普遍。

　　在临床上,除宫颈息肉或脱垂到宫颈管口的息肉易被发现外,其他类型的息肉临床妇科检查常常难于发现。息肉可以发生于任何年龄,以38～50岁居多[9]。通过对我院例患者临床资料的分析可见,本组资料显示子宫内膜息肉患者多表现为阴道异常出血及月经改变。子宫内膜息肉由内膜腺体及间质组成,内含小血管,有瘤蒂向宫腔突出,其形态多样,可有小部分患者无自觉症状，但多表现为阴道不规则出血，出血原因可能与息肉组织与正常子宫内膜组织不同步及与息肉组织不易脱落有关,息肉表面若发生溃疡和破损,可出现不规则出血,一般为间歇性或持续性少量出血。若息肉的血管丰富,则出血量较多。子宫内膜息肉导致的不孕症是由于位于子宫角部的息肉或巨大的息肉封闭了输卵管,影响了精子的上行以及宫腔息肉影响受精卵的着床。单纯内膜息肉切除后,内膜层重新修复,内膜将变得光滑、平整,使受精卵容易着床。

　　Varastech等[10]报道23例不孕女性宫腔镜下息肉切除,术后随访18个月提出,息肉切除术可提高不孕患者的生育能力。本组中22例不孕患者,术后17例妊娠也证实了这一结论。

　　综上所述，宫腔镜治疗子宫内膜息肉,对不孕也有很好的效果，具有不开腹、创伤小、手术时间短、出血少、痛苦少、不影响卵巢功能、保留生育功能、术后恢复快、住院时间短等优点。目前其优越性是其他手术方式所不能代替的,是治疗子宫内膜息肉较为理想的方法，宫腔镜技术为诊治子宫内膜息肉开辟了新途径[2]。

　　【参考文献】

　　1 邢小芬，范秀华.子宫内膜息肉合并不孕30例诊治分析.河北医药，2006，28：959.

　　2 段华.宫腔镜应用范围、变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:650653.

　　3 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001.139.

　　4 陈志辽,陈湘云,陈京,等.宫腔镜下手术治疗子宫黏膜下肌瘤166例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20:697698.

　　5 夏恩兰主编.宫腔镜学及图谱.第1版.郑州：河南科学技术出版社，2003.225226.

　　6 Bakour SH,Gupta JK,Khan KS.Risk factors associated with endometrial polyps in abnormal uterine bleeding.Int J Gynaecol Obstet,2002,76:165168.

　　7 刘一萍,李廉.宫腔镜诊治子宫内膜息肉42例临床分析.微创医学,2007,4：142143.

　　8 夏恩兰主编.妇科内镜学.第1版.北京：人民卫生出版社,2001.588.

　　9 罗雪梅，程秋蓉，孟晓军，等.子宫内膜息肉发病的相关因素分析.中国全科医学，2010，13：588590.

　　10 Varastech NN,Neuwirth RS,Levin B,et al.Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women.Obstet Gynecol,1999,94:168171.