腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌临床分析

　作者：张成,牛伟亚,克力木,阿扎提,艾克拜尔　　作者单位：新疆维吾尔自治区人民医院　腔镜外科

　　【关键词】 胆囊肿瘤•胆囊切除术，腹腔镜

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecysteotomy, LC)目前已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，在术中或术后病理组织学检查发现的胆囊癌被称为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。发现胆囊癌后的进一步处理对患者预后有较大的影响，我院行LC 30 000余例，发现UGC 17例，报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　我院1992年3月—2007年1月行LC的患者中，UGC17例，其中男5例，女12例。年龄33~79岁，平均年龄66岁。10例以反复右上腹疼痛或不适为主要症状，长的病史达40年;3例有发热、恶心、呕吐;3例体检发现胆囊隆起性病变;1例既往有胃癌手术史;2例患者术前有黄疸病史。B超检查均为急慢性胆囊炎并胆囊结石或胆囊息肉,10例见胆囊壁增厚﹥0.5 cm。术前诊断胆囊炎胆结石14例，胆囊隆起性病变3例。

　　1.2　Nevin分期与手术方式　17例均先行LC术，2例行术中胆道造影未见异常。全组病例术后病理组织学检查确诊为胆囊癌，4例Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手术;6例Ⅲ、Ⅳ期因胆囊实变或与周围组织粘连明显行中转开腹胆囊切除术+局部淋巴结清除，3例Ⅴ期行局部淋巴清除+肝脏楔行切除术;其余4例Ⅴ期均行胆囊姑息性切除手术，其中1例术后行介入化疗，1例剑突下Trocar穿刺孔种植转移，1例术后证实为转移性癌，1例自动出院未作进一步治疗。

　　2　结果

　　17例中有4例为低分化腺癌,8例中分化腺癌，5例高分化腺癌。4例患者失访，13例随访中5例死亡，8例健在，其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未复发，6例Ⅳ~Ⅴ期半年至一年内死亡。其中1例Ⅲ期患者术后3个月出现黄疸，CT发现已有后腹膜转移，肿瘤压迫胆管，行胆总管支架减黄，到2007年7月随访已存活2个月。

　　3　讨论

　　受一些因素的影响，胆囊癌尚无确切的发病统计数字，美国胆囊癌的发病率约2.5人/10万人，占消化道肿瘤发病率及死亡率的第5位，波兰、前东德和以色列(欧裔犹太人)等皆为世界上胆囊癌发病率高的国家和地区。我国的西北地区特别是陕西省发病率较高[2]。

　　LC术中或术后UGC的发生率为0.11%~0.75%[3]，本组UGC 发生率为0.06%。胆囊癌的发生机制尚不完全清楚，但与胆囊结石、慢性炎症胆囊腺瘤样息肉，胆囊萎缩性病变特别是“瓷胆囊”有关。Roa等[4]认为从胆囊上皮不典型增生到胆囊癌的发生大约需要12~15年，本组17例患者均为胆囊结石、胆囊息肉和部分“瓷胆囊”，故本研究认为结石及息肉一经发现均建议手术切除。

　　胆囊癌通常以反复右上腹疼痛就诊，症状与一般的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉无法鉴别，但影像学检查通常对诊断有帮助，大多数胆囊癌可以通过B超、CT、MRI明确诊断[5]，少数术前未确诊者则转变为UGC，本组患者有1例为4 mm的胆囊息肉，术后病理组织学检查为高分化腺癌，故各种息肉均需引起医师的高度重视。

　　UGC均为术中意外发现或术后病理组织学检查确诊，其进一步的治疗选择对提高患者的生存率有至关重要的作用。Ⅰ期、Ⅱ期因肿瘤组织仅发生在胆囊黏膜内或肌层，未突破胆囊浆膜，因此只需要LC完成即可，但术后好做介入治疗以防术中胆汁外渗，肿瘤细胞种植。并要求患者每3个月复查腹部B超及切口，以防转移及切口种植。

　　Ⅱ期患者行胆囊癌术3年生存率明显高于仅行LC术者[6]，对Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学治疗，Ⅲ、Ⅳ期UGC应积极行二期胆囊癌术(胆囊切除+肝部分切除+淋巴清除术)[7]。Ⅴ期UGC因有肝脏等周围组织的浸润，术后效果较差，多数患者1年内死亡。黄志强[2]认为：强调术中常规剖开胆囊进行检查，对UGC除Ⅰ期外应根据情况尽早再次手术治疗。

　　术中或术后发现胆囊癌应做好以下几点：1)术中做好分期，Ⅰ期行单纯胆囊切除+术后化学治疗。2)Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化学治疗。3)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行胆囊切除+肝部分切除+区域淋巴结清除术+术后化学治疗，若Ⅴ期有远处转移可行姑息手术和或术后化学治疗[8]。4)如有腹水、心、肺、肾功能的严重损害者可采用切除胆囊或胆囊造瘘等姑息手术。5)术中发现的UGC行病理快速冷冻检查，标本放入标本袋中取出，做好局部无瘤、灭瘤技术，应切除Trocar孔周围组织后再缝合，局部蒸馏水冲洗，避免气腹压力过高，癌细胞从Trocar中溢出。6)术后加强随访，早期发现复发或种植，及时处理。7)术中发现的UGC应中转开腹手术，强调术后常规解剖胆囊检查有无肿物，减少漏诊。尽管人们为提高胆囊癌的疗效做了大量的工作，治疗现状仍很不满意，只有当胆囊癌能真正获得早期诊断、早期治疗的情况下，才能从根本上改善胆囊癌的预后[9]。

　　【参考文献】

　　[1] Nevin JE, Moran TJ, Kay S, et al. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis[J]. Cancer，1976， 37: 141-148.

　　[2] 黄志强.当代胆道外科学[M].上海科技文献出版社:607-608.

　　[3] 詹世林，蒲淼水，陈建雄,等.意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除3例报告[J].中国普通外科杂志,2004,13(71):553-554.

　　[4] Roa I, Araya J, Villastcam, et al. Prenoplastic Lesions and gallbladder cancer:an estimate of the period require for proqression[J]. Gastroenteroloqy, 1996,11(7)：232-2367.

　　[5] 石欣，卫文俊，程张军，等.提高胆囊癌早期诊断水平的临床体会[J].中国现代普通外科进展，2007，10(4)：359-360.

　　[6] 顾爱东，江涌，马祖泰,等.腹腔镜术中诊治胆囊癌41例临床分析[J].中华实用外科杂志，2001(10)：604-605.

　　[7] 黄河，蒋晓，毛岸容,等.腹腔镜手术意外胆囊癌的处理[J].中国普通外科杂志，2005，14(8)：570-572.

　　[8] 高永忠，金唐林.意外肝囊癌的漏诊与防止(附14例分析)[J].消化外科，2006，5(6)：417-420.

　　[9] 牛伟亚，克力木，张成，等.腹腔镜手术中意外胆囊癌的临床处理分析[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：338-339.