一期植骨解剖钢板固定治疗股骨下端复杂骨折

【摘要】  目的 探讨解剖型钢板内固定、一期植骨治疗股骨下端复杂粉碎性骨折的临床效果。方法 对2000年以来收治的股骨下端复杂粉碎性骨折35例，采用解剖型钢板内固定及一期髂骨植骨治疗。结果 随访1～2年，骨折均完全愈合，无骨不连、螺钉松动、钢板断裂、肢体短缩及膝关节内外翻畸形愈合等并发症，膝关节功能优良率达94.1％。 结论 解剖型钢板内固定、一期植骨治疗股骨下端复杂粉碎性骨折，操作简单，固定可靠，手术创伤小，有利于膝关节功能的恢复，是治疗股骨下端复杂粉碎性骨折较理想的方法。

【关键词】  解剖型钢板；内固定；植骨；股骨下端；粉碎性骨折

　　Anatomic Plate Fixation Plus One Stage Bone Grafting for Treatment of Complex Bone Fractures of Terminal Femora

　　Xiao Yizeng, Zhuang Ruichun, Zheng Wenzhong, Yang Deyu, Huang Chunfu, Fu Zuchang    

　　(Department of Orthopedics, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China)

　　Abstract： ob[x]jective     To explore the clinical effects of anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting on the complex bone fractures of terminal femora. Methods     Anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting was applied to 35 patients with complex comminuted bone fractures of terminal femora since the year of 2000.  Results     By the followup of 1-2 year(s), all the bone fractures reached complete healing without nonunion, screw relaxation, plate rupture and malformation (e.g. limb shortening, knee varus or eversion). The excellent and good rate of knee joint function was up to 94.1%. Conclusion     With simple procedure, reliable fixation, mini operative damage and propitiousness to functional recovery of knee joint, anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting is a relatively good therapeutic approach to the complex comminuted bone fractures of terminal femora.

　　Key  words：anatomic plate; internal fixation; bone grafting; terminal femur; comminuted fracture

　　股骨下端粉碎性骨折是指股骨干下1/3及各型股骨髁粉碎性骨折，是一种严重而复杂的骨折，骨折复位、固定非常困难，临床疗效多不满意，治疗不当常导致肢体短缩及膝关节功能严重丧失，是骨关节创伤中治疗较为困难的问题之一。我科自2000年以来采用解剖型钢板内固定、一期植骨治疗股骨下端复杂粉碎性骨折35例，取得满意效果，现总结报告如下。

　　1     临床资料

　　1.1     一般资料     本组35例，男24例，女11例；年龄19～61岁，平均31.4岁；左侧2l例，右侧14例。受伤原因：交通事故伤23例，高处跌落伤9例，重物砸伤3例，均为高能量暴力所致。35例中闭合性骨折32例，开放性骨折3例，均为新鲜骨折。按AO分类：C2型19例，C3型16例。合并颅脑损伤3例，胸腹部外伤5例，合并同侧或对侧下肢其他部位骨折12例，合并上肢骨折7例，均无血管、神经损伤。

　　1.2     治疗方法     本组35例均手术治疗，3例开放性骨折急诊清创切开复位内固定，余32例闭合性骨折均暂行石膏托固定或胫骨结节骨牵引，病情平稳后均于1～2周内手术。手术采用硬膜外麻醉，取大腿下段外侧切口，充分显露骨折端，勿剥离或轻易取出骨折碎片，留意碎片与髁的解剖关系，直视下复位，整复股骨内、外髁，恢复关节面和髌股沟平整，暂用克氏针固定。髁间骨折复位时应注意髁部宽度， 勿使两髁内聚变窄，若有冠状面及额状面骨折可用拉力螺钉固定，这样将股骨髁部整复为一体，选择外髁侧面适当位置放置解剖型钢板扩张部，用拉力螺钉固定，然后牵引，矫正股骨远端与髁部的解剖关系，注意利用残存的解剖标志复位，恢复原股骨长度后与骨折近端固定，防止髁部的解剖轴与机械轴夹角发生改变。由于松质骨嵌压形成骨缺损，骨碎片缺乏支撑， 因此一期取髂骨植骨，消除骨缺损，恢复骨结构的支撑作用。伸屈膝关节，检查骨折固定可靠程度，放置负压引流管或烟卷引流条，屈膝90°位缝合切口，术后3～5 d 开始作股四头肌等长收缩运动，6 d 后开始用关节持续被动锻炼器(CPM，continuous passivemotion)功能锻炼。X线摄片证实骨性愈合后负重练习，必要时行膝关节手法松动。

　　1.3     结果     本组35例病人34例获得随访，随访时间1～2年，随访摄片所见皆获得骨性愈合，无骨不连、螺钉松动、钢板断裂、肢体短缩及膝关节内外翻畸形愈合，无感染病例。按Merchan等[1]的功能评定标准：优25例，良7例，可2例，优良率94.1％。

　　2     讨论

　　2.1     随着交通运输和建筑作业的快速发展，高能量创伤所致的股骨下端骨折逐年增多，多为累及关节面的复杂粉碎性骨折，临床上处理起来非常棘手，主要面临两个问题：一是复位困难，二是难以达到坚强内固定。非手术治疗时由于大腿及腓肠肌牵拉力量不平衡，很难保持骨折的对线[2]，要想达到较理想的复位，切开复位内固定是选择。如何选择内固定器材，达到合理的骨折区域的稳固固定，恢复膝关节稳定性，符合早期关节功能康复训练，是治疗中的一大难题，人们一直在探索疗效确切的内固定方法。以往临床上多采用动力髁螺钉内固定，虽然较好地解决了复位问题，但手术操作复杂，创伤较大，软组织及骨膜剥离广泛，骨折部位的血运破坏过多，常会导致感染率上升及畸形愈合、骨不连等并发症[3]。而髓内钉固定方法从理论上讲具有良好的生物力学功能，软组织损伤小，尤其是闭合穿针能较好地保护局部软组织，但该类骨折严重粉碎且移位，复位非常困难，且该部位多为松质骨、髓腔宽大，髓内钉难得到牢固固定，导致内固定失效[4]。选用解剖型钢板固定，因其根据股骨下端解剖特点设计，钢板与股骨外髁及髁上股骨外侧贴附良好，能有效地维持骨折断端解剖复位的良好关系，恢复膝关节5～8o正常外翻角，避免造成肢体短缩及膝内、外翻畸形[5]，术中操作简单，钢板安装容易，软组织及骨膜剥离少，固定牢固可靠，既解决了复位困难、固定不牢问题，又避免过多破坏骨折部位血运，术后可早期行膝关节功能康复训练。

　　2.2     骨折愈合除依靠骨折端的稳定固定外，骨结构的完整性及尽可能地减少软组织创伤也很重要。复杂粉碎性骨折由于骨碎片小，复位、固定难度大，若一味追求解剖复位，需剥离较多软组织及骨膜，破坏血运，不利骨痂生长，因此对于粉碎性骨折的处理时要求尽量减少剥离软组织及骨膜，术中只要解剖复位关节面，恢复骨折近远端的解剖力线和生理角度，不用刻意追求骨碎片完全解剖复位，但由于骨折片间隙过大，有潜在骨不连的风险，术中一期植骨可消除骨折间隙，促进骨折愈合；由于股骨下端髁腔大，骨皮质薄，骨折后常因松质骨嵌压形成骨缺损，骨碎片缺乏支撑，复位困难，容易陷入髓腔或向外游离，一期植骨能消除骨缺损，较好恢复骨结构的支撑作用，骨碎片不易下陷、游离，复位变得简单，且骨结构的完整性得以基本恢复，钢板内固定可获得大的稳定性，有利骨折早期愈合和膝关节的功能锻炼，避免内固定断裂，防止骨不连的发生。

　　2.3     对于股骨下端复杂粉碎性骨折的治疗，我们的体会是：（1）手术入路采用大腿下段外侧入路，切口稍偏后，以便术中充分显露股骨外髁，从肌间隙进入可减轻股四头肌粘连。（2）为了避免或延缓创伤性关节炎的发生，应尽可能地恢复膝关节面的平整，可临时用多枚克氏针固定，待骨折固定牢固后拔除克氏针。（3）钢板应与外髁相匹配，否则钢板容易置于内翻或外翻位，导致股骨解剖轴与机械轴夹角发生改变，引起膝内外翻畸形。（4）对合并有髁间骨折的股骨远端骨折，应首先将复杂的骨折变为较简单的髁上骨折，将髁间粉碎骨折分离的诸骨折块复位，用克氏针或拉力螺钉固定牢固，使髁部变成一个整体，然后再按髁上骨折处理打入钢板。（5）与骨折近端复位固定时要注意利用残存的解剖标志，防止肢体短缩、旋转畸形。（6）保护骨折端和周围软组织血运，术中应尽量少剥离软组织及骨膜，以免引起骨不连及加重膝关节粘连。（7）术中不要刻意追求骨碎片完全解剖复位，只要保证关节面解剖复位，恢复股骨的解剖轴线即可，骨折间隙过大及骨缺损一期植骨可消除。（8）根据骨折及手术固定情况，正确、合理、有计划地进行膝关节功能锻炼，提倡早锻炼晚负重，在骨折未愈合前坚持扶拐保护，避免不正确的功能锻炼和过早负重引发骨折不愈合和钢板疲劳断裂。

　　2.4     我们应用解剖型钢板内固定治疗股骨下端复杂粉碎性骨折，股骨髁部关节面及骨折可获得良好复位，操作简单，固定可靠，软组织损伤小，一期植骨消除骨折间隙及骨缺损，术后正确指导膝关节功能锻炼，骨折如期愈合，94.1％的患者膝关节功能优良。因此我们认为解剖型钢板内固定、一期植骨是治疗股骨下端复杂粉碎性骨折的理想方法。

【参考文献】
  　　[ 1] Merchan EC，Maestu PR.Rladeplming of closed displaced supracondylar fractures of the distal femur with the Aosystem[J]．J trauma，2003，36(2)：174．

　　[ 2] Saw A，Lau CR.Supracondylar nailing for difficult distal femurfractures[J]．J Orthopaed Surg，2003，11(2)：141-148.

　　[ 3] Donald AW．What’s new in orthopeadic trauma[J]．J Bone and Joint Surg，2001，83(11)：1762-1773．

　　[ 4] Whittle AP．Fracture of lower extremity [M]//Terry SC.Compbell’s Operative Orthopaedics．9th ed，mosbyyear Book．Inc，1998：2042．

　　[ 5] 唐本森，向 阳，尹培荣．解剖型钢板在股骨远端骨折中的应用[J]．中华创伤骨科杂志，2003，5：326-328．