重型颅脑损伤患者呼吸功能监护

作者：黄敏,刘英　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院神经外科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 颅脑损伤;监护

　　呼吸功能不全是重型颅脑损伤(SHI)常见的并发症，而低氧血症在SHI中的发生率达48%～72.3%，早期发生原因主要是由于颅脑损伤早期交感神经过度兴奋，引发了多系统的异常反应，尤其是初的血流动力学变化和随之出现的肺部病理生理改变，从而导致呼吸频率、节律的改变;中晚期发生的主要原因是昏迷时间长，人工气道的建立，保护性咳嗽及吞咽反射迟钝或消失，合并肺部感染等。因此，严密监测SHI患者呼吸功能变化，做好呼吸道管理是抢救成功的关键。

　　1 临床资料

　　我科自2005年1月-2007年5月共收治86例重型颅脑损伤患者，男68例，女18例，年龄7～75岁，平均41岁。按GCS评分3～5分25例,6～8分46例,8～12分15例。入院后予以积极救治，发生呼吸道感染32例，气管切开36例，机械通气20例，终死亡11例。

　　2 呼吸功能监测

　　严密观察呼吸频率、节律、幅度,有无异常呼吸，有无低氧血症。监测指标：血氧分压监测主要根据动脉血气分析结果及血氧饱和度监测结果综合分析。静脉血氧分压(PvO2)和静脉血氧饱和度(SvO2)监测在一定程度上反映组织供氧情况,大多数学者将SvO2作为一项反映危重病人心肺功能状态的重要指标。肺内静动脉血分流(QS/ QT)是反映氧气交换效率的指标,早期QS/ QT是SHI病人的预后指标。呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测可用于SHI引起的低氧血症病人。氧合指数(动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值) 测定可判断机体的氧合状态。氧合指数小于150者预后差。根据动脉血氧饱和度(SaO2)、PaCO2等指标调整吸氧流量及吸氧浓度。

　　3. 护理措施

　　3.1 建立畅通呼吸道

　　病人取平卧位或侧卧位，血压平稳者，可抬高床头15～30°，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物及其他血污，呕吐时将头转向一侧，防止呕吐物及分泌物坠入造成肺炎。深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸，必要时行气管插管或切开。SHI病人选择气管切开时机很重要，多数学者主张[1-2]:(1)重型颅脑损伤后如出现昏迷时间长、高热、呼吸节律不齐，呼吸频率高于28次/min或呼吸浅表、呼吸道分泌物较多时，即使血气分析结果尚正常也行气管切开，以保持呼吸道通畅，同时给予吸氧;(2)肺部感染严重者，高流量吸氧后，PaO2仍<8 kPa者;(3)昏迷的婴幼儿及年老体弱病人，因对缺氧、二氧化碳潴留耐受性差，故考虑尽早行气管切开;(4)因上呼吸道阻塞、狭窄，无法进行气管插管者，或气管插管超过3 d者。必要时使用呼吸机辅助呼吸。

　　3.2 机械通气

　　根据病情选择A/C，SIMV，PSV+压力支持模式。适当的过度通气使PaCO2下降，脑血流减少而颅内压也下降，但盲目过度通气很可能加重已存在的脑缺血状态，故宜在严密监测脑血流和氧合状态的前提下，谨慎应用过度通气。加用适当的PEEP，PEEP有助于改善氧合，常用于治疗SHI后低氧血症，但在脑损伤早期有中枢呼吸衰竭者尽量不采用PEEP，而在ARDS及肺部感染所致的呼吸衰竭者应加用PEEP，但PEEP应小于0.51 kPa[3]。因PEEP过高可影响颈内静脉回流使ICP升高。在脑水肿过后，可适当放宽PEEP的上述指标。治疗时应密切监护，使其适应于脑血流动力学、呼吸和神经系统功能状态，以达到合理的PaO2及较好的预后。机械通气中应积极处理人机对抗，人机对抗可使颅内压明显升高。发生人机对抗时首先应查明原因，采取相应的处理。对由于呼吸急促、烦躁、疼痛而产生的人机对抗，可使用简易呼吸器逐渐过渡，采取纯氧吸入5～10 min，增加通气量抑制自主呼吸，从而来消除人机对抗。

　　3.3 呼吸道管理

　　3.3.1 气管内吸引(ETS):ETS是经常用于减少危重病人肺部并发症的护理措施，但由于ETS刺激气管引起动脉、静脉系统压力升高，可能使SHI病人处于颅内高压及脑缺血状态。Kerr等[4]在1993年提出，ETS前预氧合:限制吸引时间≤10 s，每次吸引1次或2次，两次吸引时间应间隔1～2 min，保持吸引负压低于16.0 kPa。吸痰时严格遵守无菌操作原则，将口鼻吸痰管与气管内吸痰管分开，防止口鼻腔内细菌带入气管内。定时做痰培养及药敏试验，并根据试验结果选用有效抗生素。吸痰前吸2～3 min纯氧或高流量氧气，吸痰时左手夹闭吸引管，右手持吸引管，以慢而轻柔的动作下送吸痰管致深部，放开左手充分吸引，右手旋转，抖动吸痰逐渐提起，吸痰后听诊肺部以评价吸痰效果。

　　3.3.2 气道的湿化:(1)保证充足的液体入量:液体入量保持每日2 500～3 000 mL; (2)加温湿化器:湿化器的温度控制在32～35 ℃，湿度可达60%～70%。(3)气道冲洗:在吸痰前抽吸2～5 mL，湿化液注入气道。注入冲洗液后，给予吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后再吸出。(4)雾化吸入:雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情可加入化痰和抗菌药物，在雾化前和雾化过程中，要及时吸出气道分泌物。

　　3.3.3 翻身叩背:昏迷病人自主活动受限,因此定时翻身拍背使附于小支气管之痰液脱离小支气管而进入大支气管以利于排除尤为重要，每2 h翻身背部扣击1次，扣击时应由外向内， 由下向上，五指并拢，手指关节微屈，掌呈覆碗状，指腹与大小鱼际肌着落，力量适中。有气管切开的病人，翻身拍背时注意防止内套管脱落，翻身后保持病人体位舒适。

　　3.3.4 病室维护:保持病室环境洁净， 建立健全各种规章制度， 限制人员流动， 早晚通风，保持室温24 ℃左右，湿度50%～60%， 每日用紫外线照射消毒2次。

　　3.3.5 防误吸，加强营养:对于脑脊液口鼻漏者要及时清除，防止脑脊液流入呼吸道而造成误吸。留置胃管给予胃肠减压，预防胃肠涨气和及时发现消化道出血。胃肠功能恢复后早期肠内喂养，鼻饲前采用摇高床头15～30°或给予半卧位，先抽少许胃液，证实胃管在胃内后再注入温度适宜的流质饮食，少量多次，速度不可太快，避免引起呕吐和呃逆，以减少反流。

　　3.3.6 加强口腔护理:插管前应进行口腔和鼻腔的清洁。插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%过氧化氢进行口腔护理，每日2～3次，同时注意观察有无口腔真菌感染、黏膜溃疡等，并给予处理。

　　【参考文献】

　　[1]蓝光明,付庆华,温步优.重型脑外伤患者早期气管切开的分析[J].中华急诊医学杂志,2001,10(6):414.

　　[2]刘雄光.126例颅脑外伤及脑出血患者气管切开时机的选择[J].临床耳鼻喉科杂志,2002,16(3):126.

　　[3]王保国.实用呼吸治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994:115-171.

　　[4]Kerr ME,Rody EB,Brucia J,et al.Head-injured adults:recommendations for endotracheal suctioning[J].J Neurosci Nurs,1993,25(2):86-91