四川汶川大地震骨科伤员的早期救治

　　作者：朱锦宇,郭征, 王臻, 闫铭, 赵广跃, 丛锐, 王倩, 张瑶, 张楠

　　【摘要】 [目的]“5.12”四川汶川大地震发生后，本院野战医疗所紧急赶赴极重灾区安县(紧临极重灾区北川县)，1周内作者所在的医疗分队共处理284例骨科伤员，本文初步探讨大地震骨科伤员早期紧急救治的经验和体会。[方法]对284例骨科伤员的救治情况进行回顾、分析。[结果]骨科伤员包括脊柱四肢骨折脱位、手足外伤、周围神经损伤和四肢软组织伤。年龄 11～92岁，平均49.3岁。男133例，占46.8%，女151例，占53.2%。骨折脱位伤员188例，其中上肢骨折85例，下肢骨折73例，脊柱骨折23例，肩或髋关节脱位7例。手足外伤、周围神经损伤和四肢软组织伤96例。开放性创伤67例，其余为闭合性创伤。131例经过治疗出院，其余患者病情稳定后转送至后方医院继续治疗。术后X线复查，21例外固定架术后的患者骨折复位固定满意，肩或髋关节脱位均成功复位，一期缝合患者无伤口感染，也未发现其它手术并发症。[结论]正确判断伤情，采取科学合理的治疗措施，严格把握手术适应证，不做确定性骨折内固定治疗，外固定架固定四肢骨折是地震伤员紧急救治中一个简便有效的治疗方法。
　　【关键词】 地震; 早期救治; 骨科; 四川省
　　Abstract：[ob[x]jective]On May 12,2008,an over 8.0magnitude earthquake occurred in Wenchuan county,Sichuan province,China.The anthor's field hospital was deployed to An county,which arrived on the 3rd day after the disaster.During the first week of the deployment,284 victims with musculoskeletal injuries received orthopedic management.The ob[x]jective of this article is to highlight the experience gained by this author's medical assistance team,focusing on the orthopedic care in the early part of the postdisaster relief activities.[Method]Records of 284 patients who underwent orthopedic management were reviewed retrospectively.[Result]There were a large number of musculoskeletal injuries amongst the survivors in the acute phase of the disaster,including spinal trauma,fractures and dislocations,peripheral nerve injuries and soft tissue injuries.The average age was 49.3 years (range,11 to 92 years) with 133 men and 151 women.The patients with upper extremity fracture were 85,with lower extremity fracture 73,with spinal fracture 23,with shoulder or hip dislocation 7.The patients with hand or foot injuries,peripheral nerve injuries and soft tissue injuries were 96.Open injuries were 67,the remaining were closed injuries.Totally 131 patients recovered,and the rest were transferred to the rear hospital for further management.The Xray postoperatively showed that 21 open fractures were reduced functionally by means of external fixator,and the shoulder or hip dislocations were reduced anatomically.The wounds with primary suture had no infection.There were no other complications.[Conclusion]Correct diagnsis of the injuries,providing scientific and resonable therapeutic measures,and correct operative indication should be emphasized for early orllopedic care.Definitive surgeries such as open reduction and internal fixation are not recommended strongly.External fixation for postearthquake open fractures is simple and effective,allowing simple approach to wound care and transferring to rear hospital during the whole period of fixation.

　　Key words：earthquake; early management; orthopedic, Sichuan province

　　“5.12”四川汶川大地震发生后，本院野战医疗所紧急赶赴极重灾区安县(紧临极重灾区北川县)[1]，5月15日凌晨展开，开始收治地震伤员，至5月21日1周内，作者所在的医疗分队共处理284名骨科伤员，现初步探讨大地震骨科伤员早期紧急救治的经验和体会。
　　1 资料和方法
　　1.1 一般资料
　　5月15～21日7 d内共处理骨科伤员284例。年龄 11～92岁，平均49.3岁。男133例，占46.8%，女151例，占53.2%。
　　骨科伤员包括脊柱四肢骨折脱位、手足外伤、周围神经损伤和四肢软组织伤。骨折脱位伤员188例，其中上肢骨折85例，下肢骨折73例，脊柱骨折23例，肩或髋关节脱位7例。手足外伤、周围神经损伤和四肢软组织伤96例。开放性创伤67例，其余为闭合性创伤。
　　1.2 并发症
　　4例患者出现血压低、心率快等休克症状，予抗休克治疗。6例患者出现挤压综合征症状，予碱化尿液或同时使用脱水利尿。无气性坏疽和炭疽病例。
　　1.3 治疗方法

　　开放性创伤均行清创术或换药，根据受伤时间、伤口情况等决定是否一期缝合。小腿截肢3例。25例开放骨折行清创、外固定架固定，其中4例系应用外固定架对骨折进行临时固定。闭合性骨折多采用手法复位、石膏外固定，锁骨骨折采用锁骨带固定。7例肩或髋关节脱位在完善麻醉下成功手法复位。对于疑有颈椎骨折时立即用颈围固定保护，腰椎骨折患者野战病床上加木床板避免腰椎过度屈曲，病情平稳后立即后送。没有行骨牵引病例，因为野战病床不适宜悬挂牵引装置，而且后送时也不方便。
　　术前详细检查伤员，术前30 min，给予头孢曲松钠2～3 g静滴，术后继续给予头孢曲松钠预防感染。依据患者的全身情况和手术部位选择不同的麻醉方法，包括气管插管全麻、神经阻滞和静脉麻醉复合局部麻醉。
　　2 结 果
　　131例出院，其余患者病情稳定后转送至后方医院继续治疗。术后X线复查，21例外固定架术后的患者骨折复位固定满意，肩或髋关节脱位均成功复位，一期缝合患者无伤口感染，也未发现其它手术并发症。
　　3 讨 论
　　3.1 组织严密、装备精良、训练有素是早期成功救治地震伤员的保证
　　本次紧急医疗救援的成功，有赖于有严密的组织、完善的应急预案和平时的严格训练。本院野战医疗所队员的配备和药品、设备配置均制定了详细的预案，平时多次演习展开，大大提高了部队实施远程机动的能力，为进行紧急救援奠定了良好的基础。
　　地震往往导致当地的医疗机构基本瘫痪，难以组织有效的救援。而且，地震发生后作者所在的安县停电、停水给救援工作带来了很大的不便。但是配备了我军先进的特种医疗卫勤装备，主要有远程医疗会诊车、野战手术车、野战X线诊断车、野战急救车等，并携带发电机、便携式B超、心电图仪及血生化及血气分析等设备，并可以成分输血。野战手术车不受电力、水源等条件制约，车体内配备有麻醉机、心电监护仪、多功能电刀和空调等设备，展开后可同时进行2台手术。是当时安县惟一能开展严格无菌手术，惟一能拍X线片、做B超检查，惟一能开展远程会诊的医疗机构，为时间抢救伤员提供了保障，尤其是为骨科伤员的救治提供了强有力的保障。
　　3.2 正确判断伤情

　　本次汶川地震造成的破坏之严重、人员伤亡之多、损失之大为历史罕见。地震伤员与战争中伤员的形成特点类同，在灾害发生后较短时间内大批伤员同时产生，伤情复杂，多以脊柱四肢骨折脱位、手足外伤、毁损伤、挤压伤为主。因此，应改变诊疗模式：由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查，以免影响伤后的抢救时间[2]。面对短时间内大批涌入的伤员，忙而不乱、高效有序，对伤员进行详细问诊和全面体格检查，有针对性的给予血常规、心电图、X线片、B超、动脉血气分析检查，采用多学科合作对伤员进行伤情排查与分析，尤其注意对神志不清伤员的检诊，做到不误诊、不漏诊。在生命支持和对症治疗的基础上，针对严重毁损、感染无法控制的肢体紧急进行截肢处理，当肢体感染严重、损伤界面不够清楚时行开放性截肢。然而，对部分肢体虽已感染，但肢体远端尚存有一定功能和血运的伤员，可以在扩大清创、控制感染的基础上保留肢体[3]。
　　3.3 伤口处理

　　开放伤口的清创应遵循清创术的一般原则与方法。作者是在震后第3 d凌晨到达灾区，多数伤员已经超过了清创的黄金时间，因此没有勉强进行清创，而是按照原则清除明显坏死组织与异物，建立通畅引流，转送至后方医院留待二期处理。因此对地震伤员的开放性伤口多应二期缝合，不可勉强一期缝合。
　　特别要注意的是，对于开放伤口一定要警惕早期识别有无气性坏疽。对可疑患者，立即采取标本进行细菌涂片。细菌涂片阳性者进行初步隔离，如果B超和X线片显示在伤口周围出现气体，则要高度怀疑气性坏疽，隔离并急诊清创。
　　3.4 高龄伤员多
　　本组救治的骨科伤员高龄病人多，可能与地震重灾区地处山区，山清水秀、空气新鲜、人均寿命长有关。本组年龄大为92岁，小为11岁。年龄>60岁的伤员103例，占36.3%，>75岁的伤员53例，占18.7%。但是老年伤员往往伴有慢性疾病，如合并高血压、心脏病、糖尿病及脑血管病等。对于伤员伴随的慢性疾病的内科治疗应当引起足够的重视。
　　3.5 急性肾功能衰竭的处理
　　地震伤与其它创伤不同，大部分伤员在第2 d或更长时间后被救援人员救出，因此受挤压的时间较长，伤员的肌肉遭受长期严重挤压后发生炎症、坏死，肌红蛋白和大量分解产生的毒素进入血液循环，并堵塞肾小管，加上伤员大量出汗、失血，又不能及时补充水分，从而导致血容量下降。上述因素常综合导致急性肾功能衰竭发生。早期要积极采取有效的治疗措施，应在解救伤员现场进行血液的水化和碱化。成功救出后，根据伤员的尿量和血容量情况，充分补充液体，一般情况下每日补液量可达10L。同时积极纠正高钾血症。本组6例患者出现受压部位肌肉进行性肿胀、皮肤紧张发硬、感觉和运动障碍、少尿和肌红蛋白尿等挤压综合征症状，立即大量补液，使用5%碳酸氢钠碱化尿液，或同时使用20%甘露醇、呋塞米脱水利尿。对于严重的肾损伤、高钾血症伤员，立即后送行血液透析治疗。
　　3.6 严格把握手术适应证
　　地震灾区余震不断，停水、停电、卫生条件差，震区手术室环境类似野战条件，多难以进行严格消毒，故地震伤员伤口感染的可能性很大。因此，对于软组织损伤较严重的骨折伤员，多选择外固定架治疗[4]。外固定架具有方法简便，创伤小，并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。其主要目的在于稳定骨折端，尽量恢复肢体长度与力线，重点消除旋转、分离移位。强调先复位、后固定的处理顺序，使用时应严格无菌操作。本组共完成开放骨折外固定架固定25例，21例取得满意的近期疗效，4例应用外固定架对骨折进行临时固定的伤员转送至后方医院进行了骨折内固定治疗(图1～4)。另外，在此次救治伤员过程中，我们采用低弹高强钛合金材料制成的螺纹半针进行骨折外固定，得到满意的早期救治效果，此种新型外固定系统的研制和应用属“十一·五”军队基金项目，经检索属国内外首创。
　　图1 女，41岁。右前臂开放骨折，软组织损伤重 图2 X线片显示右尺桡骨多段开放粉碎骨折 图3 外固定架临时固定 图4 后送至西京医院，二期内固定术后

　　一定要严格把握手术适应证，树立全心全意为人民服务的思想，不能为了追求新闻效应而违反治疗原则。一切要从伤员的利益出发，严格按照救治原则，逐级后送，科学救援，坚决避免在一线帐篷内进行确定性的骨折内固定手术治疗。
　　【参考文献】
　　[1] 中国确定汶川地震10个极重灾区、41个重灾区[OL].http://hi.people.com.cn/2008/07/13/390152.html.

　　[2] 唐甫斌，浦金辉，张 璧，等.地震伤员的处理原则[J].创伤外科杂志,2007,9：210.

　　[3] 郭 征，王 臻，朱锦宇，等.地震灾区骨科医生面对的问题与对策[J].中华创伤骨科杂志,2008,10:513-515.

　　[4] Sechriest VF 2nd,Lhowe DW.Orthopaedic care aboard the USNS Mercy during operation unified assistance after the 2004 Asian Tsunami.A case series[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:849-861.