医源性胆管损伤的防治

作者：郑光明　　作者单位：扬州宝应夏集中心卫生院，江苏 宝应 225824

　　【关键词】 胆管，创伤与损伤;医源性;胆囊切除术

　　医源性胆管损伤绝大多数发生在胆囊切除术中，如处理不当，可造成严重后果。我院从1991年5月-2007年12月共发生12例，现分析发生原因及处理体会。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组12例中，男7例，女5例，年龄21~81岁，中位年龄46岁。

　　1.2 损伤部位及原因 胆总管横断伤3例，胆总管侧壁伤6例，肝总管穿刺伤2例，胆总管误扎1例。

　　1.3 确诊方法 术中发现6例，术后第1天发现1例，5例分别是在术后第3，7，12，15，20天，因黄疸逐渐加深行B超检查，提示胆道扩张而作出诊断，明确受伤部位后均作手术治疗。

　　1.4 处理方法及治疗效果 6例术中发现者，3例立即施行胆管对端吻合及T管胆道引流;1例是胆总管误扎，术中经松解结扎线后见胆总管壁恢复良好，重新结扎胆囊管;2例肝总管穿刺伤，用4?鄄0可吸收线作修补，术后均正常出院。再手术处理的6例中，2例作胆管破损壁修补，T管引流6个月后拔除，跟踪8年未发现黄疸及胆管狭窄;另3例胆管横断伤和1例胆管侧壁伤，施行胆-肠Roux?鄄Y吻合术;1例死亡，为81岁老人，死于术后继发腹腔感染，多脏器功能衰竭。

　　2 防治体会

　　2.1 损伤原因 可归纳为主观与客观两方面。主观因素主要是人为因素，因基层医院技术水平低，解剖结构不熟练，再加上思想重视不够，极易造成胆管损伤，本组有3例慢性胆囊炎患者，局部不粘连，术者认为“手术顺利”，结果造成胆管损伤;此外，在胆囊三角暴露不清的情况下或麻醉不满意、术野暴露欠佳的情况下勉强行胆囊切除术，也是原因之一[1]。客观因素则是胆道解剖异常，胆囊管与胆总管并行，本组有2例在游离结扎胆囊颈管时致使胆总管侧壁损伤;再者，胆囊本身病理状态也是客观因素，本组有3例因急性坏疽性胆囊炎，结石嵌顿颈部，1例萎缩性胆囊炎，均因局部解剖模糊不清导致胆管损伤[2]。

　　2.2 手术时机 一般说来，目前手术技术和麻醉均有了长足进步，手术的安全性明显提高;另一方面，目前各种有效抗生素品种较多，消除急性炎症的效果良好。但是我们还是应该遵守的外科原则：即对急诊胆囊切除术宜在疾病发作72 h内施行;倘若病程超过72 h，局部炎症水肿趋向严重、粘连明显而解剖不清，则尽量采用药物保守治疗;但若经持续抗生素、补液治疗无效，局部症状加剧，胆囊肿胀及全身中毒感染症状严重者，也必须施行手术治疗，在术中有困难时应考虑分期手术处理，特别是对年老体弱者，可先施行胆囊切开取石造瘘术，待2~3个月后病情稳定再行胆囊切除术为妥[3]。本组因术者未掌握手术时机，在胆囊炎症高度肿胀，结石嵌顿颈部，胆囊三角解剖不清的情况下施行胆囊切除术，导致胆总管壁损伤3例，经二期手术后，因腹腔感染，多脏器功能衰竭，其中1例死亡。

　　2.3 合理切除 对单纯胆囊无明显粘连者，可采用顺行切除法，如果胆囊肿胀，严重粘连，解剖关系不清，不要勉强盲目解剖Calot三角，则应作逆行浆膜下胆囊切除术[1]。不论顺行或逆行切除胆囊，均要游离看清胆总管、肝总管和胆囊颈管的“三管”关系后才能结扎切断胆囊管。本组中有3例是盲目解剖，导致胆管损伤;对胆囊肿大明显者，在分离前先要作穿刺吸出内容物使胆囊萎瘪，以利于术野的暴露和方便操作。对胆囊三角致密粘连或胆囊明显萎缩，组织严重纤维化无法全面解剖时，可施行胆囊部分切除术，尽量去除胆囊黏膜。少数病例尤其是Mirizzi综合征者，可切除部分胆囊，其残端与肠道吻合[4]。

　　2.4 精确操作 胆囊三角区范围仅一枚硬币大小，操作必须谨慎，避免出血。若有动脉出血使术野模糊不清，不能盲目结扎或缝扎，避免胆管损伤可能。如手术中动脉出血，术者可伸入食指和中指于肝十二指肠韧带后面，拇指在前控制肝蒂阻断出血，然后吸尽积血，在明视下认清出血点予以缝扎止血。

　　2.5 及时发现、立即处理 胆囊切除术后，均应仔细检查手术野，观察肝胆管的完整性;再用清洁白纱布覆盖于手术部位，经5~8 min拉出观察有否胆汁黄染;若见到纱布黄染则意味着胆管损伤，应仔细检查，做到及时发现、立即处理;胆管横断伤者，用4?鄄0无损伤缝线施行对端间断缝合，并于吻合口下方放置T管引流;胆管侧壁损伤者，经修补后根据伤口大小，决定是否放置T管引流，本组6例经及时处理后均治愈出院。

　　2.6 延期诊断、合理治疗 胆囊切除术后发生胆汁漏或阻塞性黄疸即应怀疑胆管损伤的可能，本组有 6例因术后黄疸经B超检查才作出确诊，均行二期手术治疗;术中应根据具体情况对症施治;大多数病例，因损伤远侧胆管瘢痕闭塞，本组有3例横断伤和1例严重侧壁伤施行胆-肠Roux?鄄Y吻合术;另2例为胆管侧壁损伤，其远端胆管尚可利用，施行部分管壁修补后，在其下方放置T管引流6个月;前者除1例老人死亡外，其他均取得良好效果。

　　总之，开腹胆囊切除术，胆管损伤的防治应着眼于思想重视、作风细致，掌握要领、操作仔细，遇到困难避免盲干，及时发现、立即处理，延期诊断、合理治疗。