闭合撬拨复位钢板内固定术治疗跟骨骨折疗效观察

　作者：刘国伟1,李晓菲1,朱玉磊1,仲丙广1　　作者单位：1.成都中医药大学，四川 成都　610075;2.峨眉山市中医院，四川 峨眉山

　　【摘要】目的：评价闭合撬拨复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的临床疗效。方法：2008年8月～2010年8月收治的80例拟进行跟骨骨折手术的患者随机分为试验组和对照组，其中试验组40例，给予闭合撬拨复位钢板内固定术治疗;对照组40例，给予传统切开复位内固定术治疗。观察指标：手术时间、术中出血量、术后足部功能。结果：两组患者未发生内固定松动断裂、切口感染、皮瓣坏死等并发症。试验组手术时间、术中出血量均优于对照组(P<0.05)。结论：闭合撬拨复位钢板内固定术和传统切开复位内固定术相比，具有手术时间短、出血量少等优点，但尚不能确定2种复位方法对术后足部功能恢复是否具有影响。

　　【关键词】 闭合撬拨复位;切开复位;钢板内固定;跟骨骨折

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To evaluate the clinical effect of closed percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation on treatment for fracture of calcaneus. Methods： A total of 80 patients with fracture of calcaneus， who underwent surgery were randomly divided into trail group and control group by half. Patients in trial group were treated by closed percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation; while patients in control group by conventional open reduction and plate internal fixation. The operation time， bleeding volume， postoperative foot function were observed and compared. Results： No patient had complications as loosening fracture fixation， wound infection and flap necrosis. The operation time was shorter and bleeding volume was less in trial group (P<0.05). Conclusions： Compared with conventional open reduction and plate internal fixation ，closed poking reduction plate fixation percutaneous reduction by leverage and plate internal fixation have advantages of shorter operative time and less bleeding volume. But it is not sure whether two treatments have effect on foot function.

　　[KEY WORDS] Closed percutaneous reduction by leverage; Plate internal fixation; Open reduction; Calcaneus fracture

　　跟骨是足部中大的跗骨，在人体负重与行走方面起着重要作用。跟骨骨折临床上很常见，占全身骨折的1%～2%，约占跗骨骨折的60% ，致残率高达30%。跟骨骨折特别是Sanders Ⅲ型[1]临床上治疗方式不一，临床上多主张手术治疗[2]，笔者为探索2种手术方式治疗跟骨骨折的优劣，设计并实施了本次研究，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　收集2008年8月～2010年8月峨眉山市中医院骨科收住的跟骨骨折患者80例，均符合其诊断标准(参照坎贝尔骨科手术学[2])：有高处坠落、后跟着地跌伤病史;伤后跟部肿胀、剧烈疼痛、压痛和冲击痛敏感;足跟明显青紫瘀斑，不能着地;严重者足弓塌陷呈扁平足，后跟增宽或外翻畸形;X线摄片可明确诊断及分型。纳入标准：(1)符合跟骨骨折诊断标准。(2)SandersⅢ型[3]。(3)年龄≤65岁。(4)骨折时间≤3周。(5)有明确手术适应证。(6)Bohler角-10～5度。排除标准：(1)病理性骨折、开放性骨折及合并其他骨折同时手术者;(2)有明显手术禁忌证患者;(4)年龄>65岁;(5)骨折时间>3周。(6)Bohler角>5度。　脱落标准： (1)患者资料记录不全者，(2)未按时随访者。随机方法：计算机生成随机列表，分组后用不透光信封密封，由患者自由抽取;随机列表编制人员，不参加病例纳入及疗效评价。80例患者随机分为试验组和对照组，其中对照组40例，男性27例，女性13例，年龄20～60岁，平均年龄(40.1±20.2)岁。试验组40例，男性25例，女性15例，年龄21～60岁平均年龄(38.3±22.6)岁。受伤原因：均为高处坠落伤。两组病例在年龄、性别、病程、受伤原因等方面差异无统计学意义。(P>0.05)。

　　1.2　方法

　　1.2.1　术前准备

　　术前完善常规检查，正确评估手术的耐受性和术后康复能力，排除手术禁忌，平均术前准备时间为(7±1)d 。术前1天作抗生素皮试、术前半小时运用抗生素预防感染。

　　1.2.2　手术方法

　　所有病例均由同一组具有职称的医师完成手术，均采用硬膜外阻滞麻醉。试验组用闭合撬拨复位钢板内固定术：麻醉满意后，侧卧位，患肢在上，屈膝45度，于跟腱附着处两侧用骨钻自后上向前内下方钻入2枚3 mm的克氏针，针的方向为内(跟骨中间)倾15度，与足底平面呈60度，两针相距1.5 cm，钻入深度约为后柱与中柱交界处，术者双手撬拨克氏针和跖屈前足，同时助手双手掌根部挤压跟骨内外侧，C型臂透视下示对位对线良好后，用2 mm克氏针从原两根克氏针中间钻入到骰骨，拔除两根3 mm克氏针，保留2 mm克氏针(1月后拔除)，取跟骨外侧“L”形钝角切口，自外踝尖上3 cm处，于腓骨后缘与跟腱连线中点开始，平行跟腱向下切开至足背足底皮肤交界处，弧形向前上方至第5跖骨基底部，切口远端略向上，直接切至骨膜，不分离皮下，暴露跟骨外侧壁，于其上放置跟骨钢板，螺钉固定，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。

　　对照组采用传统切开复位内固定术[3]：麻醉满意后，侧卧位，患肢在上，屈膝45度，取跟骨外侧“L”形钝角切口，自外踝尖上3 cm处，于腓骨后缘与跟腱连线中点开始，平行跟腱向下切开至足背足底皮肤交界处，弧形向前上方至第5跖骨基底部，切口远端略向上，直接切至骨膜，不分离皮下，紧贴跟骨外侧壁，在腓骨长短肌腱鞘的深部将整块皮瓣向上剥离，用克氏针固定于外踝、距骨，暴露距下关节面，直视下恢复距下关节面平整，若跟骨粉碎腔隙大，取人工骨或自身髂骨植骨，C型臂透视跟骨形态和Bohler角情况，满意后，于其上放置跟骨钢板，螺钉固定，皮下置引流条，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。

　　1.2.3　术后处理

　　术后常规预防性应用抗生素 5～7 d。早期行患侧足踝和足趾功能锻炼，1～2 d内拔除对照组切口引流条。继续控制治疗原有的内科疾病。术后2周拆线，患肢不负重。1个月后拔除试验组克氏针，出院后定期门诊随访，直至骨折愈合，3个月后拍X片根据骨折愈合情况下地负重活动。

　　1.3　观察指标与评定标准

　　两组患者记录术中出血量、手术时间、术后足部功能评价(术后3月、6月、12月)。按Maryland足部功能评分标准[4]进行评定。

　　1.4　统计学处理

　　所测得计数资料数据进行χ2检验，计量资料采用单因素方差检验。P<0.05为差异有统计学意义。软件分析系统采用SPSS 13.0 for Windows。

　　2　结果

　　2.1　出血量

　　试验组术中出血量平均(30±12) mL，对照组术中出血量平均(130±52) mL，对照组较试验组出血量多，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2　手术时间

　　试验组手术时间平均(45±15)min;对照组手术时间平均(90±32)min，对照组较试验组手术时间长，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3　术后随访

　　随访术后随访6～12月，结果：试验组病例优23例，良10例，可4例，差3例，优良率为82.5%;对照组病例优21例，良11例，可6例，差2例，优良率为80.0%。差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3　讨论

　　跟骨骨折移位多样，临床上分类也不一，现大部分学者多结合采用Essexlopresti型和Sanders 型。Essexlopresti[2]分型：Ⅰ型：未波及距下关节骨折;Ⅱ型：波及距下关节骨折，按继发骨折线的走形分为舌型骨折和关节塌陷型骨折。Sanders 分型[3]：选择后距下关节的大面，用A、B 两线将距骨面三等分，跟骨被对应的AB 两线分为三部分：内侧柱、中柱和外侧柱，C 线对应距骨面内侧缘。Ⅰ型：所有无移位的关节内骨折，而不管后关节面有多少条骨折线;Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，并根据相应原发跟骨后关节面骨折线的位置分为ⅡA、ⅡB、ⅡC 三个亚型;Ⅲ型：后关节面出现二条骨折线，并根据其部位分ⅢAB、ⅢBC 及ⅢAC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段;Ⅳ型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现4个或4个以上骨折块。跟骨骨折特别是Sanders Ⅲ型，是一种严重而复杂的创伤，目前这类骨折已逐渐受到重视。跟骨骨折常见的致伤原因是高处坠落，近年来有增多趋势，影响生活和工作。其治疗目的[3]：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系，以及稳定固定，达到跟骨的重新塑型，早期功能锻炼，恢复关节的灵活性，尽早恢复工作生活[5]。跟骨骨折特别是Sanders Ⅲ型的早期治疗方法直接影响到患者的后期功能康复，传统切开复位手术难度高，因为跟骨主要是松质骨，高处坠落致跟距关节面塌陷，骨质压缩缺损，跟骨变宽。恢复距下关节的对位关系及正常足弓和Bohler角相当困难。而闭合撬拨复位，可利用其软组织的合页作用和韧带的牵拉以及克氏针的撬拔，使复位变得容易，明显降低手术时间，减少术中出血量。

　　闭合撬拨复位钢板内固定术治疗跟骨骨折骨折具有术中出血少、手术时间短的优点，和传统手术方式相比有很大优势，但对于患者术后足部功能的恢复，本研究显示，两种手术方式没有统计学意义。由于观察水平、观察时间等客观存在的问题等原因，本研究存在病例收集时间较短，病例数较少，样本量相对不足，结果难免有偏倚，因此，研究结果仍有待进一步多中心、大样本、随机对照试验研究证实，另外，本次研究未进行系统的安全性评价，且由于随访时间短，远期疗效有待进一步观察研究，这也是下一步工作的重点。