断指再植18例临床体会

　作者：尤传飞　　作者单位：江苏省泗阳县人民医院 骨科

　　【关键词】 断指再植 显微外科技术 适应证

　　我院2004年10月～2007年02月，对18例23指行断指再植术，术后功能、外形满意，现将治疗体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组18例23指，男14例，女4例，年龄6～53岁。指别：拇指5例，示指3例，中指2例，环指2例，小指1例，多指5例。离断平面：近节7例，中节9例，末节7例。完全离断14例，不完全离断9例。致伤原因：切割伤4例，电锯伤5例，挤压伤2例，冲压伤1例，绞扎伤2例，旋转撕裂伤2例。缺血时间3～10 h。成活20指，坏死3指，成活率92.3%。

　　1.2 手术方法 常规按顺行法再植。

　　1.3 治疗结果 本组18例成活20指，随访5月～2年，按中华医学会手外科分会断指再植功能评定试用标准[1]，评定优11指，良7指，差2指。

　　2 体会

　　2.1 适应证 随着显微外科技术的不断发展，断指再植的适应证在不断扩大[2]。不过为获得一个满意的有功能的手指，还是应严格掌握手术适应证。片面的追求手指的成活，而忽略对功能的考虑显然是错误的。一个没有功能或功能很差的手指对于病人只是累赘。我们的病例选择遵守如下原则：一般情况良好且年龄60岁以内、手指末节以上或手指末节在显微镜下能找到可供吻合的血管、离断指体完整、无明显挫伤及多发骨折、受伤时间未超过24 h，未经任何刺激性液体浸泡，有再植意愿者。对于拇指离断，多指离断，小儿断指，可适当放宽手术适应证。

　　2.2 术中血管处理

　　2.2.1 血管吻合 保证吻合血管的通畅是断指再植手术成功的关键所在。伤指断面的消毒应避免使用碘酒、酒精等刺激液体，以免造成血管内膜损伤或刺激血管引起痉挛;伤指断面皮肤软组织的清创应，防止感染又要保证吻合后无张力，过紧或过松均可造成对吻合血管的压迫，特别是指背皮肤;注意去除血管吻合口周围的脂肪组织，以及其它挫伤污染组织，避免对吻合口的压迫;血管外膜组织应适当去除，一般为2～3 mm，去除过多易导致血管痉挛;修剪血管直至内膜完整、光滑、无凝血块、无内膜在液体中漂浮的现象，中膜完整;动脉近端喷血良好，吻合血管张力适中，无扭转;如果张力过大，宁可采用血管移植，也不能勉强，对于伤指近端血管损伤者，可采用邻近指的指A指、背静脉转位吻合，本组血管移植3例，动静脉转位2例;术中助手应不断用肝素生理盐水冲洗管腔;熟练掌握正确的小血管吻合方法，高质量、细致的血管吻合，保证吻合口轻度外翻是血管通畅的基础;保证动静脉比例1∶2～3至2∶3～4，尽可能吻合2条指动脉，并尽一切可能吻合优势侧指动脉，可有效防止术后动脉危象的发生，本组有5例吻合2条指A，8例吻合优势侧指A，优势指A缺损血管移植3例。静脉吻合数量应比动脉多，以利回流;术后应避免环形包扎，防止因出血凝固造成压迫。

　　2.2.2 术中血管危象的处理 术中血管痉挛经常发生，多因血管清创不，局部受压、疼痛反应，术中刺激等原因造成，针对病因采取相应措施，并以罂粟碱或利多卡因湿敷片刻，一般可缓解;遇到顽固性痉挛，可作长段的血管外膜剥离松解机械性扩张或管膜内注入罂粟碱行液压扩张，局部外敷罂粟碱或利多卡因，静待一般时间即可见到动脉喷血。如仍无效则将痉挛段切除以小静脉移植桥接血管[3]。本组发生1例。术中发生的血管栓塞多与吻合质量、血管清创不相关，本组无发生。

　　2.3 术后处理 断指再指术后严密观察及积极的“三抗”治疗是再植指成活的重要保证。发生动脉危象，如果经及时解痉，止痛处理30 min后无好转则应立即手术探查;发生静脉危象时，应及时更换敷料，清除伤口积血，拆除部分缝线，如果无效，若为末节可采用拔甲或指侧方小切口放血，若为中、近节则应立即手术探查。本组术后动脉危象发生6例，探查3例，失败1例;静脉危象发生5例，探查3例，2例失败，与探查过迟，栓塞段过长有关。

　　2.4 功能康复 断指再植大的目的是恢复手指的功能，再植指功能恢复好坏与致伤原因，离断部位，骨与关节内固定的选择，神经修复及功能锻炼有着密切关系。术中妥善的骨与关节固定，精细的吻合肌腱、神经，尤其重视神经的修复，是使伤指通过合理功能锻炼恢复良好功能的基础。本组术中特别注意对优势侧指神经的修复，尽查修复2条指神经。

　　断指再植是一项精细而复杂的手术技术，只有通过严格掌握手术适应症。术中采取恰当的血管处理方法。妥善的骨与关节固定，精细的肌腱、神经吻合，术后及时的处理血管危象，早期合理的功能锻炼，才能获得满意的功能。