累及脑干肿瘤的显微手术治疗

　作者：吴军,唐雄伟　　作者单位：401520 重庆，重庆市合川区人民医院

　　【摘要】目的研究累及脑干肿瘤的特点，探讨提高其手术效果的方法。方法 累及脑干肿瘤6例，根据术前头颅MRI显示的肿瘤部位，选择不同的手术入路，显微手术切除肿瘤。结果 全切除肿瘤2例，次全切除3例，大部分切除1例。术后早期死亡1例。结论 适宜的手术入路和精细显微外科技术，有助于提高手术效果。

　　【关键词】 脑干 脑肿瘤 显微手术

　　累及脑干肿瘤是指生长侵及或压迫脑干(中脑、桥脑、延髓)不同部位的各类脑肿瘤，因其涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环等重要结构，手术难度较大。2002年1月～2007年10月重庆市合川区人民医院显微手术切除此类肿瘤6例，取得较满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共6例，男5例，女1例，年龄39～68岁，平均53.5岁。

　　1.2 临床表现 主要均有颅内压增高。脑神经受损麻痹4例，共济失调3例。

　　1.3 影像学检查 术前全部进行了MRI检查，部分也进行了CT检查。MRI显示肿瘤的不同角度，不同程度从脑干前、后、左、右侵及或压迫脑干。肿瘤位于岩骨-斜坡区(压迫中脑、桥脑腹外侧)3例，位于桥脑小脑解除(压迫脑干侧方)1例，位于下斜坡、枕骨大孔区(压迫延髓)2例，肿瘤长径3.0～10 cm，合并有不同程度脑积水3例。术后进行了早期MRI复查，部分单独或同时进行了CT复查。

　　1.4 手术方法 根据肿瘤部位不同，分别选用不同的手术入路，有翼点入路，枕下正中入路。在全麻下用手术显微镜进行精细的显微外科手术切除肿瘤，大限度地保护好脑干、脑神经及重要血管。

　　1.5 术后治疗 除常规脱水，预防感染和应激性溃疡，神经营养等治疗外，术后入ICU，根据病情辅以呼吸机、高压氧及康复治疗等。

　　2 结果

　　2.1 病理结果 脑膜瘤1例，小脑毛细血管瘤1例;胆脂瘤1例;听神经瘤1例，脊神经鞘膜瘤1例，颅骨巨细胞修复性肉芽肿1例。

　　2.2 手术结果 肿瘤全切除2例;神经鞘膜瘤1例，胆脂瘤1例，次全切除3例，脑膜瘤1例，小脑毛细血管瘤1例，听神经瘤1例，大部切除颅骨巨细胞修复性肉芽肿1例。

　　2.3 术后表现及随访 术后大多数患者病情稳定，改善，术后早期有呼吸障碍(呼吸减弱、减慢、间歇暂停)2例次，有短暂轻度意识障碍(朦胧)3例次，出现早期轻面瘫或原有面瘫加重1例次。3例脑积水中，术后均不同程度好转。术后并发远隔术区血肿1例。术后因并发症早期死亡1例。

　　3 讨论

　　累及脑干的肿瘤因涉及脑的诸多重要结构或功能区，任何一处的手术损伤，都可能导致神经功能障碍，甚至危及患者生命，并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因既要切除肿瘤，又要大限度地避免损伤脑干，脑神经，血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基础，先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。

　　3.1 解剖部位和肿瘤特点 (1)脑干前上方主要有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，胶质瘤等。这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑、脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。(2)脑干后上方主要有松果体区，小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤，脑膜瘤，胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水，上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。(3)脑干前方主要有岩骨-斜坡，基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等。这部分肿瘤易引起不同颅神经症状，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。(4)脑干侧方主要有桥小脑角区，颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等。这部分肿瘤也易引起不同颅神经症状，手术尚容易显露些。(5)脑干后方主要有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤，室管膜瘤，星形细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等。这部分肿瘤一般易于引起脑积水，颅内压增高等，肿瘤可侵及脑干。(6)脑干下方主要有枕骨大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘膜瘤、胶质瘤等。肿瘤引起呼吸困难、脑积水、颅内压增高等。因影响延髓，手术要求精细。

　　3.2 手术入路和手术技巧 累及脑干的肿瘤手术难点在于涉及的重要组织结构多，病变深而显露困难，因此，选择设计好手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有利于病变的显露、切除，又能大限度地避开，保护好脑的重要结构。我们通常根据以往的经典入路，结合病变的具体特点来选择和设计手术入路。术中应注意：(1)对于侵及脑干的脑膜瘤等过多地切除瘤体可能损伤脑干、引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者，不应追求肿瘤的全切除或次全切除。(2)对于岩斜区、小脑桥脑角区、枕骨大孔区的脑膜瘤，神经鞘瘤，胆脂瘤等一般与脑干，基底动脉可分离，要注意区分，保护好周围的颅神经。但对于肿瘤与脑干和重要血管粘连较紧，脑干软脑膜破坏有水肿、肿瘤大而硬者，手术全切除很困难，会引起严重并发症，不要勉强全切除。(3)切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤凝断供瘤血管。(4)切除肿瘤时可先囊内切除，为分离肿瘤边缘留出空间。分离肿瘤时注意利用已发现的正常组织界面指引分离，同时，注意利用多个角度和方向进行分离，以便充分切除肿瘤，大限度保护好临近的脑重要结构。

　　总之，累及脑干的肿瘤因涉及的脑重要结构多，位置深在，手术难度较大，但在适宜的手术入路和精细显微外科技术的基础上，该类肿瘤的全切除或次全切除而又良好保护脑干，脑神经及血管等重要组织结构是完全可能的。