慢性硬膜下血肿微创治疗体会

　 　作者：李伯安 作者单位：徐州医学院附属第三医院神经外科,221003

　　【摘要】 目的 探讨微创治疗慢性硬膜下血肿疗效。方法 对19例慢性硬膜下血肿确诊病例采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺、抽吸、冲洗、引流治疗。结果 颅内血肿微创穿刺清除术治疗慢性硬膜下血肿恢复良好、效果满意。结论 微创颅内血肿穿刺清除术具有痛苦小、损伤轻、效果好、住院时间短、费用低廉等优点,是慢性硬膜下血肿治疗方案
　　【关键词】 慢性硬膜下血肿(CSDH), 颅内血肿微创穿刺清除术

　　慢性硬膜下血肿早报道于1857年，约占颅内血肿的1/10，硬膜下血肿的1/4，多见于老年人和小儿。老年人血肿量常较多，一般超过100ml，中线移位明显，而早期症状常隐匿，多表现为精神萎靡、记忆力下降、智力障碍、认知和自理能力下降等，这些症状具有明显的短期内逐渐加重的特点，常被家属误认为老年性痴呆而不能及时就医;后期常表现为头晕、思睡、单侧肢体活动乏力、走路抬脚受限、言语不清、恶心呕吐、大小便障碍、甚至一侧肢体功能明显下降，这时才引起家属重视从而得到确诊。原因在于老年人都存在不同程度的脑萎缩，颅内代偿空间相对较大，再者与老年人反应差对疼痛的敏感性下降有关。慢性硬膜下血肿治疗方法简单有效，目前多采用微创穿刺冲洗引流术，安全有效性和实用性已经获得广泛的认可和接受。我院自2000年6月～2012年3月采用颅内血肿微创穿刺清除术治疗慢性硬膜下血肿19例，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料 本组19例，男15例，女4例，年龄9岁1例，其余病人60-85岁，平均年龄71±7岁。均经头颅CT或增强CT明确诊断，三个月内有明确外伤史者13例，不明原因者6例。其中左侧血肿者11例，右侧血肿者8例，双侧血肿者2例。血肿大部分位于额颞顶部，少部分蔓延至枕部;血肿量80-180ml，平均100ml±20ml。
　　1.2 方法：选用YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针，采用CT引导局麻下行颅内血肿微创穿刺清除术。根据CT上血肿大层面血肿中心点至头皮的短距离定位穿刺点，一般选用长度为2cm颅内血肿穿刺针，安装于枪式电钻上，消毒、铺洞巾、局麻后，快速钻透颅骨、硬膜，进入血肿腔，去除钻头，旋紧帽盖，侧孔接引流管，先任其自然流出，待血肿不再继续自动流出后，用5ml注射器接引流管缓慢抽吸，至血肿大部分抽出或者病人出现头痛、头晕症状时停止抽吸，记录血肿出量，CT复查计算残余血肿量。再以血肿者冲洗液(0.9%生理盐水500ml+肝素钠12500μ+地塞米松5mg+肾上腺素1mg)每次5ml反复冲洗后抽吸(按等量置换原则或者出量多于入量原则)，直至冲洗液颜色明显变浅为止。如血肿包膜较厚可侧管注入血肿液化剂(尿激酶2-5万u+肝素钠12500u或者尿激酶+透明质酸酶)以充分液化以利引流。夹闭侧管，外接无菌引流袋，辅料包扎，结束手术。术后2-4小时打开侧管开放引流。术中注意血肿颜色，观察有无新鲜出血等情况，同时询问患者自觉症状，一旦有头痛、头晕等不适，应立即终止抽吸，以免颅内压降低太快造成脑组织移位导致桥静脉断裂出血甚至脑损伤的可能，术后应及时复查CT了解有无再出血及血肿量变化情况。
　　2 结果

　　本组19例病人均一次穿刺成功，治疗后病情改善明显，症状体征逐渐消失，病情恢复满意。术后24-72小时拔除穿刺针。住院时间4-9天，平均6天，无1例死亡，无1例发生颅内感染、颅内积气、继发性出血、脑损伤等并发症。1例75岁病人出院后第8天发现对侧硬膜下血肿，再次住院穿刺治愈;1例病人术中对血肿冲洗时出现癫痫发作，停止冲洗，指掐人中后很快恢复正常，立即CT复查未见新鲜出血及穿刺针损伤脑组织情况。考虑系冬天气温较低冷盐水温度过低引起穿刺部位局限性短暂性脑血管痉挛所致。
　　3 讨论

　　慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。老年人脑萎缩及脑血管硬化是发生慢性硬膜下血肿的病理学基础[1]。其发生率约占颅内血肿的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。传统的治疗方式是开颅血肿清除术和钻孔置管冲洗引流术。自2000年11月本科开展颅内血肿微创穿刺清除术以来，深切体会到微创手术具有疗效确切、费用少、损伤轻、时间短、操作简便、并发症少、对病人生命体征影响小等特点，目前我科已经完全替代了传统的钻孔引流术。老年病人往往合并多种慢性器质性疾病，机体代偿能力弱，手术耐受性差。开颅手术及麻醉对老年患者生命体征影响很大，创伤很可能是致命的。颅内血肿微创穿刺清除术在床边即可进行操作，病人仅需要承受一次3mm直径的点状损伤，创伤轻微，是目前治疗老年慢性硬膜下血肿为简便安全可靠的方法，减少了传统钻颅置管冲洗引流可能引起的脑穿刺伤[2]、张力性气颅、颅内感染、癫痫、继发性出血等并发症[3,4]。我们所用的穿刺针为针钻一体化设计，直接穿刺采用颅骨自锁封闭技术，可压迫板障和硬膜出血点，无穿刺出血之虞，安全性高于钻颅手术，减少了钻颅或锥颅后再置管的烦琐环节，减少了脑组织再损伤的可能性，避免了继发性出血的机会[5,6];抽吸血肿时产生轻微的颅内负压，促使血肿内外膜相互靠拢贴附，有利于受压的脑组织膨胀复位;等量置换可维持颅内压的相对稳定，避免了因脑组织的移位所造成的继发性损伤出血及硬脑膜塌陷与颅骨剥离出现硬膜外出血[7,8,9,10];刚钻透颅骨时，颅内压力较高，只要及时旋紧帽盖，接上侧管，空气进入颅内的可能微乎其微，更不会出现张力性气颅的情况。
　　有人报道术后癫痫发作与引流管刺激皮层或继发性出血有关[11]。我们所用穿刺针长度仅为2cm，而硬膜下血肿范围很大，穿刺部位血肿厚度一般超过1cm，选择的穿刺点处颅骨厚度一般也接近或者超过1cm，所以穿刺针根本不会刺激到皮层，更不会损伤到脑组织，继发性出血的可能性根本不存在;只要术前严格消毒、术中严格无菌操作，颅内感染的可能性也可以降低到零。另外，我们的体会是只需要采用侧管进行硬膜下血肿的抽吸、冲洗、引流即可，不必要使用血肿粉碎针。因为慢性硬膜下血肿本身是液性很容易引出，况且粉碎针上的微小孔隙在冲洗时可以瞬间产生极高的冲击力，有可能冲破血肿包膜甚至损伤脑表面;再者粉碎针针体比穿刺针本体长约4mm，在血肿大部分抽吸后受压脑组织膨起复位，过长的粉碎针针体有直接刺伤脑组织的可能，增加损伤脑组织的机会。我科19例慢性硬膜下血肿病人无1例使用粉碎针，同样达到很快治愈的效果。需要注意的是：在血肿抽吸过程中受压脑组织已经开始膨起复位，尤其以穿刺针所在部位脑组织膨起著，所以血肿抽吸基本结束时应将穿刺针略微退出，针头与颅骨内板平齐或略微突出好：一方面不会影响后续引流效果，另一方面也减少脑组织继续膨起复位过程中穿刺针直接损伤脑组织的可能。本组19例患者仅1例进行血肿冲洗时出现癫痫发作并发症，其余病人无 1例出现传统钻孔引流术可能发生的脑组织损伤、气颅、颅内感染、血肿复发、再出血、术后癫痫及硬膜外血肿等并发症，恢复满意，效果良好，再次说明了颅内血肿微创穿刺清除术是治疗慢性硬膜下血肿的方案。
　　【参考文献】
　　[1] 江博雄，邓春红，罗春晓，等.老年人慢性硬膜下血肿的诊断策略与并发症分析[J].中国老年学杂志，2001，21(5)：340.

　　[2] 李德龙.慢性硬膜下血肿钻孔引流术致脑穿刺伤二例[J].I临床误诊误治，2010，23(12)：1139.

　　[3] 周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会 [J].中华神经外科杂志，1998,14:315.

　　[4] 王斌，白霄，郭斌.慢性硬膜下血肿钻孔引流并发症分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(10)：586.

　　[5]肖德琨.慢性硬膜下血肿99例治疗体会[J].中国社区医师-医学专业，201l，13(3)：88.

　　[6]苗磊，苗政润，郝建辉.钻孑L冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿临床分析[J].湖北民族学院学报-医学版，201l，28(1)：45-47.

　　[7]王斌，白霄，郭斌.慢性硬膜下血肿钻孔引流并发症分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(10)：586.

　　[8]王志明，李春坡，谭振美，等.70岁以上患者慢性硬膜下血肿临床分析[J].华北国防医药，2002，14(4)：267—268.

　　[9]陈翔，邵云，浦毅，等.老年慢性硬膜F血肿25例误诊分析[J].临床误诊误治，2007，20(1)：28.

　　[10]周修玉，闰志勇，朱桂玲.细孔钻颅慢性硬膜下血肿引流致急性硬膜外血肿一例[J].临床误诊误治，1996，9(1)：32.

　　[11] 权成峰，赵超.慢性硬膜下血肿引流术后并发症原因分析及防治措施[J]. 临床误诊误治，2012,25(1)：89-91.