36例糖尿病合并肺部感染的治疗体会

　作者：尹艮女　　作者单位：广东省东莞市石龙博爱医院，广东东莞 523322

　　【关键词】 糖尿病,肺部感染

　　糖尿病是由多因素引起的慢性血糖增高为特征的代谢紊乱。目前糖尿病是常见病,多发病，其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变及诊断技术的进步而迅速增加，成为全球第三大非传染病。糖尿病病人由于血糖高、免疫力低等原因，合并感染的机率约为32.7%～90.5%,其中肺部感染约占45.1% ,其病死率可达41.5%[1]，是严重威胁糖尿病患者生命的主要合并症之一。现对2002年1月至2006年1月我院住院治疗的36例2型糖尿病合并肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，总结报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组36例患者病程均为1～28年。其中男20例(55.56%),女16例(44.44%),年龄21～84岁,平均62.5岁,≥60岁者29例,占80.55%。本组有28例既往已确诊为2型糖尿病，另有8例患者因咳嗽、咳痰，发热等肺部感染住院后检查发现糖尿病，其无明显的多尿、多食、多饮和体重减轻的症状。住院后出现咳嗽、咳痰21例;原有咳嗽、咳痰等症状加重并伴有脓性痰15例,发热24例,湿性罗音19 例。另外合并慢性基础疾病：慢性支气管炎肺气肿9例，高血压7例，冠心病4例，脑梗死后遗症2例，肾功能不全1例。

　　2.实验室检查

　　WBC>10×109/L 26例,<4×109/L6例,中性粒细胞增多31例(含WBC正常4例)，C反应蛋白增高28例。胸部X线检查或CT检查：急性气管支气管炎5例，慢性支气管炎肺气肿并肺部感染9例，肺炎16例，肺脓肿伴胸腔积液6例。空腹血糖7.4～26.8 mmol/L ,平均15.8 mmol/L，其中<10.0 mmol/L 15例，≥10.0 mmol/L 21例。痰细菌培养检出情况: 36例患者中痰菌培养阳性24例,占66.66%,分别为克雷白杆菌9例，铜绿假单胞菌4例，金黄色葡萄球菌4例,大肠杆菌、鲍曼氏不动杆菌各3例，真菌1例，药敏显示以多重耐药菌株较多。

　　3.诊断标准

　　所有患者均符合1997年美国糖尿病协会(ADA)的诊断标准[2]。肺部感染参照1998年中华医学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。

　　4.治疗情况

　　根据患者血糖的高低和患者的意愿，血糖<10.0 mmol/L的15例患者采用短效胰岛素，于三餐前使用,或口服降糖灵等;血糖≥10.0mmol/L的21例患者则采取强化胰岛素治疗，尽快平稳的降低血糖，方法是持续皮下胰岛素输注(CSII)，模拟胰岛素的持续基础分泌(通常每小时0.5～2.0 U),由微型计算机调控脉冲释放。同时，在痰细菌培养结果出来之前，首先进行经验性应用广谱抗生素，选用加有β2内酰胺酶抑制剂的新型抗生素如头孢哌酮加舒巴坦等;痰细菌培养及药敏结果出来之后，及时选择敏感抗菌药，6例肺脓肿采用纤维支气管镜进行肺脓肿的抽吸和抗生素的反复灌洗。

　　5.疗效标准

　　治愈:症状、体征、实验室检查均恢复正常,X线或CT表现纹理增多、紊乱或斑片状密度增高影消失;好转:病情有所减轻,症状、体征有所好转, X线或CT表现略有减轻;无效:症状及体征均无改善或恶化[3]。

　　结 果

　　本组36例患者3～5天内血糖均得到控制在5.0～7.0 mmol/L的范围。23例感染得到有效控制，症状改善,血常规正常, 胸部X线片CT检查显示炎症吸收，达到治愈标准，10例好转，总有效率91.67%。3例经上述治疗病情未控制,继续恶化终死亡,病死率8.33%,其中2例因合并慢性支气管炎肺气肿，呼吸衰竭，另1例为冠心病突发心肌梗死。

　　讨 论

　　糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱,机体免疫功能低下,肺部感染发生率较高。目前学者的机制为：①高血糖使血浆渗透压增高,抑制白细胞的吞噬能力,有利于细菌的生长;②糖尿病多有低氧血症,可导致肺功能障碍;③免疫功能失调导致局限性呼吸道的免疫缺陷,脂肪酸缺乏,肺泡巨噬细胞中合成的溶菌酶减少,致病菌的杀灭能力降低[1]。合并如慢性支气管炎肺气肿，脑血管意外后遗症，长期卧床则是肺部感染的诱因之一，本组共有11例患者由于慢性基础疾病诱发的。经过精心治疗，本组治愈率达91.67%，效果较好，我们的体会有以下几点。

　　1.平稳降低血糖:①高糖环境不仅利于细菌的生长繁殖,还会导致肺功能下降及机体免疫功能下降，不利于肺部感染的控制，降低血糖是治疗糖尿病合并肺部感染的首要任务。②根据血糖的水平，选择合适的降低血糖的手段和方法，凡血糖≥10.0 mmol/L的患者宜采取持续皮下胰岛素输注(CSII)强化胰岛素治疗，定时床旁快速微量血糖监测，及时调整胰岛素的用量，尽快平稳的降低血糖，本组21例采用该方法，效果肯定。③降低血糖过程中应避免血糖忽高忽低，控制在5.0～7.0 mmol/L为宜，杜绝低血糖和高血糖的发生。④饮食调整对糖尿病的血糖控制十分重要，每天计算好所需热量，根据生活习惯、病情及治疗需要，合理搭配食物，提倡食用含糖量较低的水果、蔬菜，且规则的餐次安排。

　　2.合理应用抗生素，有效控制肺部感染：①必须坚持早期、足量、联合、交替、长程的原则, 并及时依据痰菌培养及药敏结果调整抗生素的应用。②无痰细菌培养及药敏结果的则进行经验性治疗，应尽量选择抗菌谱较广、肾毒性小的抗生素,监测血常规、体温、肝肾功能，还应注意监测二重感染的发生。③对较难控制感染的肺脓肿可采用床旁纤维支气管镜进行肺脓肿的抽吸和抗生素的反复灌洗，同时可取深部脓液做细菌培养，本组6例肺脓肿按此方法治疗，全部治愈，与黄海波等报道的结果基本一致[4]。④肺部感染患者的细菌谱可随治疗时间推移或环境改变而发生变化，故治疗过程中要注意观察痰液，定期进行细菌培养，不能满足的培养结果。⑤采用低流量吸氧可提高氧饱和度、降低二氧化碳分压、改善微循环, 祛痰、呼吸道雾化吸入能促进痰液排除。

　　3.治疗基础疾病：从本组资料看，糖尿病本身不仅可以累及多个器官，而且往往合并有其他慢性基础疾病，死亡3例患者就是因基础疾病加重所致，因此应重视对其慢性基础疾病治疗和重要脏器功能的保护非常重要，选择药物及方案时既要考虑治疗的效果，又要兼顾重要脏器功能的承受能力，妥善合理使用毒性小、效果可靠的药物，避免重要脏器功能的损害。另外，针对糖尿病病人免疫功能减退，抵抗力差的特点[5]，给予输注人类丙种球蛋白、胸腺肽、日达仙等免疫增强药物，能促进炎症介质的吸收和感染的控制。