翼点锁孔入路中面神经额支保护的实验研究

作者：麻育源,兰青,贡志刚　　作者单位：苏州大学附属第二医院神经外科， 江苏 苏州 215004

　　【摘要】目的通过研究面神经额支与发际的相对位置关系，设计既能满足手术暴露需要，又不损伤面神经，同时符合美容要求的翼点锁孔入路切口。 方法 在14例 (28侧) 10%甲醛溶液固定的成人尸头上解剖面神经额支，测量面神经额支、发际在耳上基点-外眦线 (AE)、额颧点-翼点线 (FP) 上的位置，测量鬓角、面神经额支入额肌高点到FP的垂直距离。 结果 在AE线上，面神经额支后支从发际内的前部 (耳上基点前39.3 mm) 穿过，面神经在其后的向上走行过程中与发际无交叉。 结论 以蝶骨嵴根部的体表投影为中心，作起于鬓角，沿发际前缘弧形向下，止于耳上基点前39 mm，位于发际内的长约5 cm的翼点锁孔入路切口，是不损伤面神经的理想切口。

　　【关键词】 面神经; 翼点锁孔入路; 尸体解剖

　　Experimental study on preservation of the frontal branch of the facial nerve in the pterional keyhole approach

　　MA Yuyuan, LAN Qing, GONG Zhigang

　　Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215004, China

　　Abstract: ob[x]jective To design a proper skin incision via pterional keyhole approach for both providing an excellent operative field and safely preserving the neighboring facial nerve, and besides, for meeting the cosmetic demands by studying the spatial relationship between the frontal branch of the facial nerve and hairlines. Methods Frontal branch of facial nerve was carefully dissected in fourteen adult cadaveric heads (28 sides) fixed by 10% formaldehyde solution. Two special lines, one connecting the otobasion superius and lateral canthus (AE), and the other connecting the frontozygomatic point and the pterion (FP), were marked. The intersections of the frontal branch of the facial nerve and the two lines were measured respectively. Similarly, the crosspoints of the hairline and the two lines were also measured respectively. Moreover, the perpendicular distances from the temples and the highest point, where the nerve enters the frontal muscle, of the frontal branch of the facial nerve to the FP line were recorded as well. Results On the AE line, the facial nerve went across the anterior portion inside the hairline (39.3 mm anterior to the otobasion superius). On the upper region of the AE line, there was no intersection between the facial nerve and the hairline. Conclusion Along the hairline, one arc-shaped incision about 5 cm in length with a center at the surface projecting point of the sphenoid ridge root, extending from the temples to the point 39 mm anterior to the otobasion superius, is an ideal skin incision via the pterional keyhole approach with intact frontal facial nerve.

　　Key words: facial nerve; pterion keyhole approach; autopsy 标准翼点入路切口不易损伤面神经额支[1，2]，而翼点锁孔入路切口与标准翼点入路相比明显偏前下，更接近面神经走行的区域;因此，翼点锁孔入路手术切口在面神经保护上受到较多质疑。为此，我们研究了面神经额支走行位置与体表标志的相对位置关系，为翼点锁孔入路切口设计时保护面神经提供理论依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料及设备 10%甲醛溶液固定的国人成人头颅湿标本14例，其中男8例，女6例。均无外伤、畸形及手术痕迹，由苏州大学人体解剖教研室提供。头颅双侧均行解剖和测量，共28侧。日本Topcon OMS600手术显微镜、日本Nikon4500数码照相机、常规及显微手术器械、三钉式尸头解剖台、游标卡尺及双脚规。

　　1.2 解剖方法 首先按大体解剖沿下颌角、耳屏向上至颅顶，再绕向额部切开皮肤，由后向前剥离皮肤和皮下脂肪，完整保留外眦和耳屏。然后在手术显微镜下从腮腺上缘向额颞区解剖，游离位于颞浅筋膜与颞深筋膜浅层间脂肪-疏松组织层中的面神经额支，直至其进入额肌与眼轮匝肌。

　　1.3 标志点与标志线 选取4个标志点，建立2条标志线。4个标志点：耳上基点 (A)、外眦 (E)、额颧点 (F)、翼点 (P)。2条标志线：耳上基点与外眦的连线 (AE)、额颧点与翼点的连线 (FP)。均与水平线基本平行。标志线AE、FP与发际前缘的交点分别记作C1点、C2点，与面神经额支后支的交点分别记作C3点、C4点 (图1、2)。

　　1.4 数据测量 通过标志点、标志线，测量和定位面神经颞支的行程与发际的位置。测量项目：①面神经额支后支与标志线AE、FP的交点，在相应标志线上到耳上基点A、额颧点F的距离，分别为AC1、FC2;②发际前缘与标志线AE、FP的交点，在相应标志线上到耳上基点A、额颧点F的距离，分别为AC3、FC4;③鬓角到标志线FP的垂直距离，面神经额支入额肌高点到FP的垂直距离。

　　2 结 果

　　从腮腺上缘穿出的面神经额支通常为1～3支，其中1支型7侧 (25.0%)，2支型18侧 (64.3%)，3支型3侧 (10.7%)。面神经额支斜行射线状走向前上方，在行程中不断分支、吻合，呈扇形展开，分布至额肌、眼轮匝肌。面神经额支后支、发际与标志线的关系见表1。FC2、FC4作配对设计数值变量资料t检验，t = 14.86，P <0.01。鬓角到标志线FP的垂直距离为 (29.2 ± 4.6) mm，面神经额支入额肌高点到标志线FP的垂直距离为 (20.2 ± 3.5) mm，对这两个距离作配对设计数值变量资料t检验，t = 10.14，P <0.01。

　　3 讨 论

　　面神经颞支按支配的区域可分为为耳支、额支、眼支[3]。耳支支配耳前肌、耳上肌和耳屏肌，但这些肌肉在人类均有不同程度的退化，故对耳支的研究意义不大。分布在额颧缝以下的眼支位于翼点锁孔入路手术暴露区域更为前下的地方，远离手术切口，故损伤的可能性很小。因此，翼点锁孔入路切口设计中，面神经保护的关键是避免面神经额支的损伤。

　　我们在解剖过程中发现，面神经额支在走行过程中由1～3支主干逐渐分支形成网状，分布于额结节下方的眼轮匝肌与额肌交汇处，支配眼轮匝肌、额肌、皱眉肌。故翼点锁孔入路切口的下端如果与面神经交叉，会损伤其额支主干，导致术后出现明显的额纹消失，而切口上段区域的面神经呈网状分布，即使手术中损伤少数分支，因存在其他分支的重叠支配，术后不会出现额肌瘫痪症状。因此，避免在翼点锁孔入路切口下端损伤面神经额支主干是防止术后出现额肌、皱眉肌瘫痪的关键。

　　本实验选取个体变化相对较小的标志点 (耳上基点、外眦、额颧点、翼点)，来定位面神经额支后支的行程。考虑到翼点锁孔入路切口与发际关系紧密，因此同时研究面神经额支后支与发际前缘的相对位置关系。

　　在耳上基点-外眦线 (AE) 上，本组标本中39.3% (11侧) 的面神经额支后支从发际内的前部穿过，这意味着若在此处简单地以发际前缘作为切口，极有可能损伤面神经额支。面神经额支后支跨经AE线的位置点距离耳上基点 (A) (40.1 ± 2.1) mm，其95%可信区间的下限为39.3 mm。因此，在耳上基点前39 mm的后方作手术切口，切断面神经额支的可能性极小，可认为是相对安全区域。

　　在额颧点-翼点线 (FP) 上，28侧标本的面神经额支后支均行走于发际前，与发际无交叉。对FC2、FC4作配对设计数值变量资料的t检验，t = 14.86，P <0.01，可以认为在FP线上，面神经额支后支恒定走行于发际前。同样，我们发现28侧标本中面神经额支入额肌高点到FP的垂直距离均小于鬓角到FP的垂直距离。经t检验，t = 10.04，P <0.01。解剖过程中，我们还发现面神经额支入额肌高点的位置较鬓角更靠近中线。结合面神经射线状走行的特点，可以认为面神经额支走行低于鬓角，与鬓角无交叉。

　　上述结果说明：虽然发际位置存在个体差异，但除耳上基点-外眦线 (AE线) 附近发际内有面神经穿行外，面神经在向上走行时渐向前并远离发际，故在其上方以发际前缘作手术切口不会损伤面神经额支。

　　翼点锁孔手术入路同标准翼点入路一样，以磨除蝶骨嵴、解剖外侧裂来获得手术操作空间。因此，我们以蝶骨嵴根部的体表投影 (额颧点水平向后2 cm) 作为中心，作起于鬓角，沿发际前缘弧形向下，止于耳上基点前39 mm，位于发际内长约5 cm的手术切口。切口上下点与中心点形成的夹角大于120°[4] (图2)。切开皮肤、皮下组织，在颞深筋膜浅层下分离皮瓣并牵开，沿肌纤维方向切开颞肌，暴露骨窗中央可见一骨性凹陷，即为蝶骨嵴在颅骨表面的标志[5-6]，铣下直径约2.5 cm的骨瓣，磨平蝶骨嵴，以蝶骨嵴为中心剪开硬膜，暴露前段外侧裂，其他手术操作在显微镜下进行，与标准翼点入路完全相同。实验证实此翼点锁孔入路切口可完成标准翼点入路的显露。我科以此切口设计，共完成翼点锁孔入路手术25例，病人术后均未出现额纹消失等面神经损伤症状 (图3)。

　　总之，在掌握面神经颞支分布特点的基础上，灵活地在发际内设计翼点锁孔入路的手术切口，既能满足手术暴露的需要，又能避免损伤面神经颞支，同时满足了美容的要求。