腹腔镜治疗结直肠Dieulafoy病（附3例报告）

作者：张鹏,尚培中,刘景章,张金江,李素红　　作者单位：解放军第251医院全军消化道疾病微创治疗中心，河北 张家口
　　【摘要】目的：探讨特殊部位Dieulafoy病微创治疗的优势。方法：回顾分析1999年6月至2007年7月我院为3例结直肠Dieulafoy病患者的诊疗情况，均由纤维结肠镜明确诊断并协助定位，用腹腔镜管形吻合器行部分肠管切除吻合术。结果：结肠镜复查全部病例均一期，无肠漏等并发症发生，术后均无明显疼痛，早期活动并恢复饮食，无再次出血。术后6～26个月，吻合口愈合良好，无残留病灶。结论：腹腔镜手术不仅可以通过微创技术达到目的，而且避免了内镜止血后再次出血和肠管穿孔等并发症的发生。
　　【关键词】 Dieulafoy病;消化道出血;腹腔镜检查
　　Clinical analysis of 3 cases with laparoscopic surgery to treat the Dieulafoy disease ZHANG Peng,SHANG Peizhong,LIU Jingzhang,et al.The 251th Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To explore the clinical superiority of minimally invasive treatment for Dieulafoy disease.Methods:The clinical data of 3 patients with Dieulafoy disease were analyzed retrospectively.Results:From Jun.1999 to Jul.2007,3 patients with Dieulafoy disease were diagnosed by fiber colonoscopy and received part colectomy by laparoscopy.All cases were radical cured,without intestinal leakage and postoperative pain.Reviewed by fiber colonoscopy postopration 6 to 26 months,there were no focus remain and the stoma healing well.Conclusions:Laparoscopic surgery can radical cure Dieulafoy disease without rebleeding and inteasinal perforation complications.

　　【Key words】 Dieulafoy diseae;Gastrointestial hemorrhage;Laparoscopy

　　Dieulafoy病是一种胃肠道血管畸形，又称粘膜下恒径动脉破裂出血，是引起消化道出血的少见病因，其病变隐匿，漏诊和误诊率均较高。近年随着电子内镜的迅速发展，显著提高了对本病的认识，病例报道数明显增加，病变部位也遍及全消化道[1]，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠及胆囊等部位。其典型临床表现为无先兆性的、间歇性的、反复发作的大呕血和(或)黑便或便血。因结直肠等特殊部位的Dieulafoy病病例极少，目前尚无佳的诊治方法。1999年6月至2007年7月我院共收治结直肠Dieulafoy病3例，均通过腹腔镜手术治疗，效果满意。现结合文献复习报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 3例均为男性，59～84岁，平均73岁。其中1例76岁患者有1年的肝炎肝硬化病史。均无明显诱因突发大量便血急诊入院。经输血补液血压平稳后，3例均行肛门指诊及窥阴器直肠检查，2例发现有痔，其中1例渗血，发现有新鲜血液从直肠内涌出，故急诊行纤维结肠镜检查。详细资料见表1。
　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 3例均在出血后8～28h内急诊行纤维结肠镜检查，明确出血部位后，先用1∶10 000肾上腺素高渗冰盐水局部喷洒以暂时止血。同时快速输血补液抗休克，待休克基本纠正、血流动力学恢复稳定后急诊全麻手术。 表1 3例患者的综合资料

　　病例1病例2病例3年龄(岁)597684性别男男男便血史无有有便秘史有有有合并痔疮无内痔(同时出血)混合痔便血量(V/ml)700900600血压(ρ/mm Hg)90/6575/5085/55血红蛋白(ρ/g•L-1)927890病灶部位距肛门15cm距肛门22cm距肛门30cm镜下病灶局灶糜烂型浅表溃疡型浅表溃疡型病灶大小(l/mm)563病灶特点局部毛细血管扩张屈曲糜烂、汗样出血病灶中央一直径1.5mm动脉喷血局部毛细血管扩张末端瘤样增粗破裂出血1.2.2 手术方法 全身麻醉成功后取截石位。(1)通过结肠镜用大量混有庆大注射液的温甲硝唑液(10 000～15 000ml)冲洗全结肠，直至肠道内无明显粪便;(2)术者位于患者右侧，于脐下穿刺建立气腹，腹压达12mm Hg，取头低脚高向右倾斜位;(3)脐下穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，于左、右麦氏点穿刺5mm Trocar，导入抓钳，于脐与耻骨联合中点偏右侧穿刺10mm Trocar作为主操作孔，导入超声刀、电钩等手术器械;(4)用结肠镜确定出血部位，助手用抓钳夹住此处肠壁后，吸净全结肠内积水积气后退出结肠镜;(5)以病变肠壁为中心上下各游离约1.5cm长的肠管，用电刀及超声刀围绕结肠壁周边将肠管的系膜及脂肪垂直分离干净;(6)从肛门伸入管形吻合器，当旋开的吻合器头端刚好到达游离的结肠段时，在其中间用7号线结扎肠管，从而将病灶中心固定在吻合器联杆上;(7)用抓钳辅助固定病灶肠管，旋紧吻合器并确定病灶已被吻合器夹闭，击发吻合器切除部分肠管并自动吻合，退出吻合器后检查切除标本;(8)经肛门再次置入结肠镜达吻合口处，向结肠内低压注入生理盐水冲洗，同时用腹腔镜检查病灶是否完整切除、吻合口有无漏水;(9)从左侧戳孔处放置盆腔橡胶引流管，直肠内放置肛管引流。2例合并痔疮患者同时将内痔及混合痔套扎切除。
　　2 结 果
　　3例标本为长1.5～2cm的完整肠管，病理证实均为Dieulafoy病。术后均无剧痛。术后1～2d可下床活动，术后3d排气，拔除胃管及肛管，4d进全流质饮食，4～5d排少量稀便，均于术后5d拔除盆腔引流管，7d出院。术后随访6～26个月，均无便血发生，结肠镜复查见吻合口愈合良好，肠腔无狭窄。
　　3 讨 论
　　3.1 Dieulafoy病的发病机制 Dieulafoy病的病因和发病机制尚不明确，目前与先天血管发育异常、后天血管退行性变及慢性粘膜缺血有关。其基础病变是粘膜下动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或走行异常，这些动脉在粘膜下呈瘤样扩张及搏动，其上粘膜受压萎缩，形成压迫性溃疡;或扩张的小动脉瘤样结构使其上粘膜隆起，形成特定粘膜易损区，易受机械性损伤，引起动脉破裂出血。因此，Dieulafoy病为恒径动脉和浅表性粘膜糜烂构成。病变的发病机制为开始胃肠壁粘膜下静脉进入肌层时受到肌肉收缩的影响，使静脉血流呈间断性的低压力阻塞，随后逐渐扩大，多年后小静脉扩张更加明显并呈迂曲状，进一步发展使毛细血管扩张，当毛细血管前括约肌功能丧失后，造成小动、静脉直接沟通，类似于静脉动脉化，即引起粘膜下血管扩张。此种原因引起本病在结、直肠为多见[2]。本组2例可见到粘膜下毛细血管扩张表现。
　　3.2 内镜止血的局限性 不明原因的便血量大且无法用痔破裂解释的，应急诊行结肠镜检查，这是确诊本病的方法，在出血24h内有诊断价值。虽有文献报道内镜止血成功率可达80%～，但仍有8%的再出血率，约16%需外科手术[3]。内镜止血有一定的局限性，尤其是结直肠等特殊部位的病变：(1)内镜下止血成功率与恒径动脉的直径有明显的相关性，直径>1.5mm者成功率明显下降;(2)内镜治疗难免失败，并有较高的复发率;(3)内镜治疗成功后再出血者死亡的危险性会明显增加[4];(4)内镜下多次硬化治疗后会在局部形成较重的溃疡，日后可能癌变，而肠壁菲薄的结肠更有穿孔的危险。故从止血效果和远期疗效而言，手术是此病的根本方法[5]。
　　3.3 腹腔镜微创手术的优势 因此病为良性疾病，病灶范围小，随着腹腔镜微创技术的发展，结合胃肠吻合的技术，近年我们采用由结肠镜引导，用腹腔镜吻合器一次性切除病变肠管并吻合的新型术式微创治疗该病，取得极好的疗效。此术式既保证了病灶切除的准确性和完整性，又避免了内镜治疗后再出血或肠穿孔的发生，减少了误切机会，无需开腹手术，减少了对腹腔的干扰和污染;并可缩短手术时间，减少出血，减轻创伤，术后恢复快，手术切口微创美观，疗效确切。
　　3.4 手术注意事项 我们的体会是手术要成功，需首先保证病灶定位准确;其次，要完整切除病变组织。目前急诊内镜定位确诊率高，通过结肠镜光源指引可清楚的从肠外定位。本病病变多为单发，加之病灶范围小，故只需距病灶1.5～2cm以上切除局部肠管即可确保治疗效果。术中注意事项：(1)在结肠镜下反复确认是否钳夹住了病灶，要以病灶为中心用7号线将肠管结扎到吻合器上;(2)切缘距病灶边缘在1cm以上，以保证切除病灶，故要用31mm以上的粗吻合器;(3)病灶切除后，需再次行结肠镜检查，并向结肠内注入生理盐水冲洗，再仔细观察有无出血灶，并检查吻合严密程度，防止吻合口漏;(4)因是急诊行结肠切除吻合术，故清洁肠道是关键，术前要在结肠镜下用大量甲硝唑液或庆大盐水清洗全结肠直至肠镜下看到结肠内无残余粪便。
　　Dieulafoy病是一种少见的消化道出血原因，尤其是结直肠等特殊部位的Dieulafoy病更是引起突发大量便血的罕见病因，随着认识的不断加深，对其诊治将更趋成熟，微创手术是治疗此症的主要手段，在结肠镜引导下用腹腔镜管形吻合器一次性切除病变肠管并吻合，疗效确切，患者创伤小，有临床实用价值。
　　【参考文献】
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