钻孔引流治疗硬膜外血肿86例临床分析

　作者：宁铁英,赵明媚,陈瑶刚,刘伯晨　　作者单位：山东省青岛市中心医院神经外科， 山东 青岛 266042

　　【摘要】 目的：探讨钻孔引流治疗硬膜外血肿的方法及效果。方法：对我院采用钻孔引流手术治疗急性硬膜外血肿86例的临床资料进行回顾性总结。结果：85例引流治疗成功，1例钻孔引流后血肿扩大，改行骨瓣开颅血肿清除术后治愈。结论：此手术方法具有侵袭性小，操作简单，经济且疗效好等优点，值得基层医院推广应用。

　　【关键词】 硬膜外血肿; 钻 孔; 引 流

　　Clinical Analysis of 86 Patients wih Trephination and Drainage

　　for Treatment of Acute Epidural Hematoma

　　NING Tie-ying, ZHAO Ming-mei, CHEN Yao-gang， et al

　　(The Center Hospital of Qingdao City, Shandong Qingdao 266042, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To investigate the therapy method and effect with trephination and drainage for acute epidural hematoma. Method： Retrospective analysis on the clinic datas of 86 cases with trephination and drainage treatment for acute epidural hematoma in our hospital were reviewed. Result：In 85 cases of the epidural hematomas were totally cleared. And in 1 case, the hematoma became larger in the first day postoperatively. After the craniotomy and evacuation of hematoma, he was cured. Conclusion：This method possess many advantages, such as micro-invasion, easy operation, little expense, perfect efficacy.

　　Key words： Epidural hematoma; Trephination; Drainage

　　急性硬膜外血肿是颅脑损伤中较常见的一种损伤，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人。硬膜外血肿是约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中绝大多数(86.2%)属于急性血肿。急性外伤性硬膜外血肿的传统治疗观念以骨瓣开窗血肿清除为主[1]，1999年1月至2008年12月间我院采用钻孔引流手术治疗外伤性急性硬膜外血肿86例，效果满意，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组86例患者中，男69例，女17例;年龄16～70岁，平均34岁。致伤原因：车祸伤60例，打击伤16例，坠落伤10例。

　　1.2 临床表现：有头痛表现的86例，呕吐30例，一侧肢体无力6例，偏身麻木5例，癫痫发作1例，有原发昏迷者65例(其中39例<30min，26例30～90min)，头痛进行性加重34例，就诊时GCS评分11～12分16例，13～15分70例。

　　1.3 影像学检查：全部病例均于伤后72h内就诊并行颅脑CT检查确诊。血肿位于颞叶21例，颞顶叶36例(6例合并对侧脑挫伤，9例同侧颞顶骨骨折，1例合并对侧颅内血肿)，额顶叶8例，额叶5例，顶枕叶6例。血肿量根据头颅CT检测数据，用多田公式计算出血量20～50ml，平均36ml，7例为2次复查CT后发现血肿。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 手术时间：全部病例保守治疗至少1d后手术。发病24h手术22例，2d手术者41例，3d后手术者23例。

　　1.4.2 手术方法：备皮后CT定位，标记出血肿在体表的投影及厚点。手术在局麻下进行，在相当于血肿中心偏后处头皮上做3～4cm直切口，骨折明显者避开骨折线。1.0钻头钻开颅骨，用吸引器直视下吸除部分硬膜外血肿，硬膜侧薄层血肿不要求完全清除，放置12～14号硅胶管1枚。

　　1.4.3 术后处理：术后当天注入尿激酶(UK)5万U，夹闭引流管4 h后放开，连续3～5d后复查CT，血肿清除后可拔管。

　　2 结 果

　　85例穿刺引流治疗成功，血肿完全清除3d 23例、4d 36例、5d 27例，均治愈。1例穿刺引流后血肿扩大，改行骨瓣开颅血肿清除术后治愈。无死亡病例。

　　3 讨 论

　　急性硬膜外血肿是颅脑损伤中较常见的一种损伤，硬膜外血肿发生于硬膜外腔内，颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30～40%左右，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折，常见于青壮年。由于骨折损伤脑膜中动脉引致的硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致的血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。硬膜外血肿好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧，多为单发，多发者少见。硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后3～24h内发生脑疝。急性硬膜外血肿是指发生在伤后3d内的血肿，其中伤后3h内出现脑受压征者称之为特急型[1]。

　　传统的治疗观念认为[2]，对于幕上>30ml、幕下>10ml，脑室、脑池明显受压、中线结构明显偏移>1cm的血肿应进行骨瓣开颅血肿清除术，小于以上血肿量可保守治疗待自行吸收。经典的开颅血肿清除术虽然是挽救生命，改善预后的必要手段，但是一般损伤大、住院时间长、围手术期并发症多、费用高、影响头部外观、甚至需要二次手术行颅骨修补等。另一方面部分血肿虽然能保守治疗，但因血肿占位效应及硬膜外血肿一般吸收较慢，部分病例可继发癫痫或骨化，使脑组织长期受压，导致患者神经功能障碍、长期头痛、头晕等。用颅骨钻孔引流治疗硬膜外血肿，既可以克服开颅清除血肿治疗损伤大的缺点，又能解除脑部受压的症状，改善预后，为硬膜外血肿的治疗提供了更多更合理的选择余地。

　　钻孔引流治疗硬膜外血肿主要是通过尿激酶作用于纤维蛋白溶解酶原使之转变为纤维蛋白溶解酶，再通过后者对血肿的溶解作用清除血肿，比较缓慢，这决定了使用该法的局限性[3]。我们认为急性硬膜外血肿穿刺引流治疗的适应症为：①受伤时间8 h以上，病情相对比较稳定;②血肿位于颞后、顶枕或额前部者，出血来源于骨折处硬膜剥离或板障者;③意识清楚或轻度嗜睡，无脑疝表现，瞳孔对光反射正常;④幕上血肿<50 ml，中线移位≤1 cm，轻度脑室受压者。其禁忌症为：①翼点处骨折导致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血，或凹陷骨折板障严重出血所致急性硬膜外血肿;②任何部位及任何血肿量的急性外伤性硬膜外血肿已经出现脑疝者;③CT显示血肿量大，合并较重的脑挫伤及脑水肿，中线结构严重偏移者。对凡是血肿量大，有明显意识障碍及神经功能障碍者，应毫不犹豫采取骨瓣或骨窗开颅清除血肿，迅速解除压迫与颅内高压，以利于意识与神经功能恢复。

　　该方法也有一定的局限性，选择病例一定要严格掌握其适应症，病情相对稳定，出血量约30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1cm，无继续出血者可以考虑该方法。对于部分老年患者，因脑萎缩，代偿空间大，出血量可适当放宽。采用该方法时机不宜过早，一般认为好选择在伤后8h以后，活动性出血已停止。此时手术可避免过早引流增加再出血的机会，以免加重病情。对于那些颅骨粉碎骨折较重，该处有大血管走行或骨折线波及静脉窦汇引起的出血，或中线结构偏移明显的不适用本法。在使用本法后一定要严密观察患者病情，若血肿增大或症状、体征有加重者应立即改行骨瓣开颅血肿清除术。

　　硬膜外血肿钻孔引流术使硬膜外血肿的手术治疗范围较前有所扩大，对于以往可保守治疗的部分硬膜外血肿，为改善预后缩短病程，必要时可行钻孔引流术;对于较大的硬膜外血肿可首先以快速钻孔穿刺清除部分血肿，达到部分减压缓解病情，为行骨瓣开颅清除血肿止血赢得时间。

　　应用颅骨钻孔尿激酶冲洗引流选择性治疗急性硬膜外血肿可以减小手术创伤，有利于病情恢复，可缩短住院时间，节约住院费用，免除后期颅骨修补负担，不失为一种适合基层医院开展的新方法。随着外伤性颅内血肿的外科治疗逐渐向精细、创伤小的微侵袭神经外科方向发展[4]，硬膜外血肿钻孔引流术由于具有操作简单，侵袭性小，安全且成本低等优点，因此也符合神经外科手术向微创发展的趋势。