腹腔镜输尿管切开取石术38例报告

作者：刘金达,张,凯,邵玉兰,李晓光,吕春明　　作者单位：朝阳市第二医院，辽宁 朝阳，122000

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的技巧。方法：2005年1月至2008年3月我院应用三套管技术为38例输尿管结石患者行腹腔镜输尿管切开取石术，其中左侧23例，右侧15例。结果：手术均获成功，手术时间85～320min，平均110min，出血50～80ml，术后住院4～7d，无尿漏。随访6～12个月无输尿管狭窄，肾功能改善。结论：结石准确定位，锐性切开输尿管，良好的双“J”管引流和镜下缝合打结技术是腹腔镜切开取石术成功的关键。

　　【关键词】 输尿管结石;腹腔镜术;病例报告

　　Experience of laparoscopic ureterolithotomy：with a report of 38 cases LIU Jinda,ZHANG Kai,SHAO Yulan,et al.Dept.of Urology,the Second Hospital of Chaoyang City,Chaoyang 122000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To introduce the technique of laparoscopic ureterolithotomy.Methods:Thirtyeight cases of ureterolithiasis,of whom 23 cases had calculi on the left side and 15 cases on the right side,underwent laparoscopic ureterolithotomy through 3port technique.Results:All the operations were successful，without complications such as urine leakage.The mean operative time was 110min (ranged 85 to 320min).Blood loss was 50 to 80ml.The postoperative hospitalization was 4 to 7 days.During the followup of 6 to 12 months,no ureteral stricture was found.The renal functions were improved.Conclusions:Our experience indicates that exact checking of calculary location,sharp incision of ureter,patent drainage with double “J” tube and skillful intraabdominal suturing are the keys to perform laparoscopic ureterolithotomy successfully.

　　【Key words】 Ureteral calculi;Laparoscopy;Case report

　　2005年1月至2008年3月我院为38例输尿管结石患者行腹腔镜输尿管切开取石术，平均手术时间110min，近期效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组38例中男21例，女17例，21～72岁，平均45岁，左侧23例，右侧15例，均有患侧腰部疼痛、酸胀病史。曾行ESWL治疗失败5例，开放手术2例;26例经B超、尿路平片及静脉尿路造影明确诊断，3例经逆性肾盂造影确诊，3D CT确诊9例;阳性结石35例，阴性3例;上段输尿管结石36例，中段结石2例。结石直径1.1cm×1.8cm～2.6cm×2.0cm，均合并不同程度的肾积水。

　　1.2 手术方法 术前留置导尿管。取全麻健侧卧位，选择髂嵴上2.0cm为第1穿刺孔，先将气腹针置于腹膜后间隙，充入CO2气体3～4L，置入10mm Trocar，用0°腹腔镜钝性分离扩大后腹腔间隙，直视下分别于十二肋缘下、腋后线及腋前线置入5mm Trocar，即用TUPU法建立后腹膜间隙(气腹压力设定为15mm Hg)，钝性加锐性分离后腹腔间隙，找到肾下极及腰大肌作为解剖标志，沿此标志向下分离找到输尿管及结石，用电钩纵形切开输尿管取出结石，直视下置入双“J”管，用30可吸收线横行缝合输尿管，小切口可不缝合，输尿管旁置引流管，缝合穿刺口结束手术。

　　2 结 果

　　38例手术均获成功，手术时间85～320min，平均110min，出血50～80ml，均未输血。术后第2天下床活动，1～3d肛门排气，2～5d拔除输尿管旁引流管，术后住院4～7d，平均5.2d，无尿漏，3～5d拔除导尿管，2周后于膀胱镜下拔除双“J”管。随访6～12个月，B超、尿路平片及静脉尿路造影检查均示输尿管无狭窄。

　　3 讨 论

　　腹腔镜输尿管切开取石术已开展15年[1]，手术时间逐渐缩短，手术并发症如尿漏、下肢血管栓塞等主要与手术时间长或手术未能妥善解决内引流等有关[2]。随着输尿管镜的普遍应用，腹腔镜输尿管切开取石术逐渐减少，但笔者认为，因腹腔镜输尿管切开取石术具有手术操作熟练、不需特殊配套设备及费用相对低廉等特点，仍具有其独特的优势。

　　本组手术平均用时110min，合理解决了手术途径、结石定位、内引流和缝合等问题，手术顺利，术后并发症少，近期效果满意。我们的经验是：(1)手术途径：采用后腹腔途径，与腹腔途径相比，对腹腔干扰小，符合传统开放手术的解剖，手术操作相对快捷;(2)探查结石技巧：以腰大肌、肾下极为解剖标志，可顺利找到输尿管;结石上方输尿管往往扩张，结石部位有凸起，器械接触时有坚硬感，结石部位常有粘连，中段输尿管结石可以骨盆髂血管为标志，利用这些技巧可顺利找到输尿管;(3)输尿管切开取石：必须在腹腔镜直视下进行，于结石略上方输尿管扩张处用电钩做小切口，见有尿液流出后，改用电剪刀略微纵形剪开输尿管全层即可显露结石;结石与输尿管粘膜粘连时稍加剥离，即可取出;(4)输尿管内置管引流技术：腹腔镜下输尿管内置双“J”管有难度，需有一定经验，笔者认为不作为常规选择;置双“J”管不仅可探查输尿管的通畅情况，而且可减少或避免术后尿漏及输尿管狭窄;(5)输尿管切口缝合技巧：输尿管切口缝合用30可吸收带针线，取针端15～20cm间断或连续缝合，缝合打结方法同开放手术，但镜下缝合打结技术必须熟练。笔者认为，输尿管切口较小者可不缝合输尿管，只缝合输尿管外脂肪即可。

　　合理选择腹腔镜操作途径、准确解剖定位、良好的尿路内引流及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，患者创伤小、并发症少、痛苦轻、康复快，不仅将逐渐代替开放手术，成为外科治疗输尿管结石可选择的术式，而且作为从破坏性手术到重建性手术的过渡术式，在泌尿外科腹腔镜手术的发展中具有重要地位[3]。