腹膜后腹腔镜在肾脏手术的应用

作者：张旭,李俊　　作者单位：1.中国人民解放军总医院，北京，100853;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院

　　【关键词】 腹膜后 腹腔镜 肾脏手术

　　经腹膜后途径腹腔镜手术具有手术创伤小，对腹腔脏器干扰少，较少引起并发症及术后恢复快等优点，后腹腔的建立，解决了腹腔镜下腹膜后间隙解剖标志的界定、脏器的辨认和显露等难题，为腹膜后腹腔镜手术开辟了广阔的应用前景。目前，腹膜后腹腔镜手术不仅广泛应用于肾脏手术，而且已基本涉及所有泌尿外科及其他腹膜后脏器手术。随着科学技术的发展和经验的积累，腹膜后腹腔镜手术已成为治疗泌尿外科某些疾病的术式。

　　1 腹膜后腹腔镜肾脏手术的入路

　　1.1 体位 腹腔镜肾脏手术我们习惯使用健侧卧位的腹膜后入路，常规采用完全健侧卧位。

　　1.2 建立腹膜后腔和放置套管 腹腔后腔是位于腹膜后的一个潜在腔隙，手术时常需人工制备。我们较常用的建立和扩张后腹腔的方法主要是Hasson开放技术：腋后线十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将自制扩张球囊放入腹膜后腔，充气600～800ml，维持球囊扩张状态3～5min后排气拔除。在腋中线髂棘上穿刺10mm Trocar(放置腹腔镜用)，在腋前线肋缘下穿刺第2个Trocar，腋后线12肋缘下放置第3个套管，并缝合以防漏气。

　　2 腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术

　　肾囊肿性疾病是一种常见病。腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的明显优势包括创伤小且一次手术能处理各种类型的囊肿，已迅速发展成为一项成熟技术并得到普及。腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术一般应用于：(1)单纯性肾囊肿，直径>4cm，对肾实质及集合系统造成压迫影响肾功能者;(2)肾囊肿合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛者;(3)肾盂旁囊肿压迫肾盂肾盏或向外突出引起肾盂输尿管梗阻者;(4)多囊肾，显性囊肿直径>3cm以上，伴有腰痛或腹痛者。

　　手术要点:纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊至肾脏表面，根据囊肿所在位置，沿肾实质表面钝锐结合进行分离，暴露整个肾囊肿及部分肾实质; 距肾实质约0.5cm，环形切除囊肿壁，切缘止血。

　　3 腹膜后腹腔镜单纯性肾切除术

　　目前腹腔镜单纯性肾切除术已成为大多数无功能良性肾脏疾病的治疗方法。腹膜后腹腔镜手术明显优势表现为并发症发生率和死亡率明显降低，术后止痛药用量少，住院时间短，康复快等。腹膜后腹腔镜单纯性肾切除主要是良性肾脏病变所致的患肾功能丧失，而对侧肾脏功能正常。主要包括：(1)感染性肾脏疾病;(2)慢性梗阻性肾病或肾积水;(3)返流性肾病;(4)巨大肾结石;(5)肾血管性高血压等。

　　手术要点:靠近后腹膜返折背侧纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪，一般按照腹侧、上极、下极和背侧的顺序以钝锐结合法游离肾脏;在腰大肌深面肾门处识别肾动脉并显露，直角钳充分游离暴露，用HemOlock夹闭后离断;进一步游离显露深面的肾静脉，用HemOlock夹闭后离断;紧贴腰大肌表面游离显露输尿管，用钛夹或HemOlock夹闭后离断。

　　4 腹膜后腹腔镜包膜下肾切除术

　　肾脏因长期感染和炎症反应，如结核性脓肾、肾积脓或既往有肾脏手术史，累及肾周筋膜和肾周脂肪，引起病肾周围组织严重粘连解剖不清时，锐性分离或强行剥离可能造成周围重要脏器的损伤，采用包膜下切除则较为安全。

　　手术要点：腹膜后腹腔镜包膜下肾切除通常采用“先由外到内，再由内到外”的技术路线。即在肾脏外侧缘切开肾包膜，在肾包膜内游离肾实质至肾门处;再在肾窦平面环形切开肾包膜，于肾包膜外游离肾蒂，使之薄到足以用直线切割吻合器一并离断。其中肾蒂的处理是关键也是难度大的步骤。

　　5 腹膜后腹腔镜性肾切除术

　　目前欧美等国家甚至已将腹腔镜手术作为治疗肾癌的标准术式，国内多采用经腹膜后途径手术。腹膜后腹腔镜性肾切除术适用于肿瘤局限于肾包膜内、无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者(临床分期为T1和T2期的肿瘤)，但应除外可行肾部分切除术的小肾癌。

　　手术要点：分离肾脏腹侧，暴露出肾脏中下极的肾旁前间隙;分离背侧，处理肾蒂，沿腰大肌向深面分离(右侧常首先显露下腔静脉)，约平肾脏中段水平可见肾动脉搏动，游离出肾动脉，以HemOlock夹闭后离断，继续深面游离显露肾静脉及其分支以同法处理;在近髂血管水平将肾下极连接组织和输尿管切断，然后切断肾上极与膈下筋膜相连的部分，根据病情决定是否切除肾上腺。

　　6 腹膜后腹腔镜性肾输尿管全长切除术

　　腹膜后腹腔镜性肾输尿管全长切除术局限于肾盂、输尿管内的尿路上皮肿瘤。传统上尿路上皮癌标准术式包括性肾输尿管全长切除和输尿管开口部位在内的膀胱袖套样切除，腹腔镜手术同样遵循这一原则。

　　手术过程分两步：(1)经尿道袖套样切除输尿管开口部位的膀胱壁：行患侧输尿管逆行插管，在距输尿管口约1cm处，用钩形电刀环行切除壁内段输尿管，切开膀胱全层，将游离的输尿管末端外推，与周围膀胱壁完全分离; (2)经后腹腔途径行性肾输尿管全长切除术：在髂血管平面沿腰大肌表面向深处寻找输尿管，用HemOlock夹闭阻断尿液的引流，继而切除肾脏，后提起输尿管上段向远端游离直至末端，将壁内段输尿管“袖套状”拉出。

　　7 腹膜后腹腔镜保留肾单位手术

　　现代影像学检查技术的广泛应用使偶发肾肿瘤的检出率增加，目前高达60%的肾脏恶性肿瘤是早期无意中发现的。这种偶发肾肿瘤往往具有体积较小(直径<4cm)、增长速度慢和转移潜能低等生物学特性。随着腹腔镜设备的迅速发展、完善以及术者手术技巧的不断进步，腹腔镜保留肾单位手术正在逐步发展成为一种比较成熟的技术，临床上开展较多且比较成熟的腹膜后腹腔镜保留肾单位手术，包括肿瘤剜除术和肾部分切除术。

　　腹腔镜保留肾单位手术的适应证和开放手术相似。可分为3类：(1)适应证为孤独肾、双肾恶性肿瘤或肾功能不全的肾肿瘤患者;(2)相对适应证为遗传性肾癌，或同时患有可能影响肾功能的疾病如糖尿病、高血压等肾肿瘤患者;(3)选择适应证为对侧肾脏完全正常的肾肿瘤患者。目前绝大多数文献报道都把位置表浅、以外生为主、位于肾周和直径<4cm的肾脏肿瘤作为腹腔镜保留肾单位手术的选择标准。

　　手术要点：沿肾实质表面钝锐性结合分离肾实质与肾周脂肪之间的间隙，充分显露肿瘤和周围肾实质，在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间尽量分离肾门处脂肪组织，并充分游离、暴露肾动脉，Bulldog血管夹阻断肾动脉。疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5cm用超声刀从正常肾实质切割;明确为良性肿瘤时，因其一般有明显的包膜且术中大多清晰可见，要紧贴瘤体包膜分离直至完全切除肿瘤， 用20可吸收线“8”字缝合肾实质缺损处，移走Bulldog血管夹，恢复肾脏血供。

　　8 腹膜后腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术

　　乳糜尿是因淋巴系统与集合系统之间发生病理性交通导致尿中混有乳糜，使尿液呈乳白色或米汤样外观。肾蒂淋巴管结扎术可有效阻断迂曲扩张的淋巴管与肾集合系统的交通，是目前治疗严重乳糜尿有效的方法。腹膜后腹腔镜术中可清晰辨认肾蒂及其周围细小淋巴管，发生漏扎几率低，手术效果肯定。腹膜后腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术适用于乳糜尿长期反复发作，伴或不伴肉眼血尿;或伴以下表现之一者：(1)长期腰痛或多次发作肾绞痛;(2)贫血和/或体重减轻;(3)乳糜凝块堵塞尿路出现排尿困难、尿潴留等。

　　手术要点：“四步法”腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术，即：(1)肾周围淋巴管离断：遇有条索状组织仔细凝扎，自肾背侧开始分离，依次为肾上极、下极，后分离肾脏腹侧，直至肾门处;(2)肾盂及输尿管上段周围淋巴管离断：游离肾盂及输尿管上段3～4cm，将其周围扩张迂曲淋巴管离断;(3)肾蒂血管周围淋巴管离断：完全结扎肾动静脉周围及存留于肾动、静脉之间的淋巴管;(4)以20丝线将肾上极包膜与腰肌筋膜缝合固定。

　　9 其他腹膜后腹腔镜肾脏手术

　　腹膜后腹腔镜肾脏手术还可应用于重复肾切除术和活体供肾切取术等。重复肾畸形多发生在上位肾，当伴有输尿管异位开口、输尿管囊肿或肾积水出现临床症状时，则需手术治疗，我们近几年已完成腹膜后腹腔镜重复肾切除术30余例。腹膜后腹腔镜活体供肾切取术对腹腔内脏器干扰轻微， 随着肾蒂处理技巧的不断完善，移植肾存活率更高、功能更好，使该技术得到迅速应用和普及。