慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点分析

　作者：黄慧俐,胡建军　　作者单位：解放军第二炮兵533医院呼肾科,云南 昆明 650224

　　【摘要】 目的 探讨慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点。方法 采用回顾性分析方法对356例慢性心力衰竭患者心肾综合征的特点进行分析。结果 心肾综合征发生率24.2%(86/356);冠心病(缺血性心肌病)、肺源性心脏病、高血压性心脏病是其发生的三大主要原因;肾功能损伤以中度为主,GFR30～59ml/min占72.1%(62/86),15～29ml/min占12.81%(11/86),<15ml/min占15.1%(13/86);用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、β受体阻滞剂、血液净化、促红素和铁剂有一定疗效。结论 部分慢性心力衰竭患者可发生心肾综合征,肾功能以中度损害为主,临床治疗有一定疗效。

　　【关键词】 慢性心力衰竭,心肾综合征

　　Abstract ob[x]jective To discuss the clinical features of the occurrence of cardiorenal syndrome in patients with chronic heart failure.Methods A retrospective analysis was made to the features of the occurrence of cardiorenal syndrome in 356 cases with chronic heart failure.Result The occurrence rate of cardiorenal syndrome was 24.2% (86/356); coronary heart diseases (ischemic cardiomyopathy),pulmonary heart disease and hypertensive heart disease were the 3 main causes; the renal function impairments were mainly at moderate level: 72.1% (62/86) showed GFR30-59ml/min,12.81% (11/86) showed GFR15-29ml/min and 15.1% (13/86) showed GFR<15ml/min; the application of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI),diuretics,β-receptor blockers,blood purification,erythropoietin (EPO) and ferralia was of certain effect.Conclusions Some patients with chronic heart failure may have the occurrence of cardiorenal syndrome with moderate renal function impairments,the present clinical therapy is of certain effect.

　　KEYWORDS chronic heart failure cardiorenal syndrome

　　近年来,慢性心力衰竭(CRF)患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题逐渐引起人们的注意[1]。关于“心肾综合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)”的定义,目前尚无普遍认同的概念,多数学者认为是心脏与肾脏之间存在的互相影响的病理生理变化,以神经激素以及肾素-血管紧张素-醛固酮轴的激活为中心环节,心脏与肾脏同时发生且相互影响的功能障碍形成恶性循环,导致心血管系统和肾脏系统功能恶化[2]。广义的心肾综合征是指心脏和肾脏中的一个器官对另一个器官的共同损害。狭义的心肾综合征特指慢性心力衰竭引起的进行性肾脏损害,并导致肾功能不全,通常认为是慢性心力衰竭的终末期的一种表现。本文回顾性分析了356例慢性心力衰竭患者发生心肾综合征的临床特点,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 2005年1月至2009年5月我院住院的356例慢性心力衰竭患者,其中发生心肾综合征86例,男性 48 例,女性 38 例,年龄39～95岁,平均年龄71.2±6.8岁。

　　1.2 方法 诊断方法：患者同时出现心力衰竭、肾功能不全表现。心力衰竭按NYHA分级Ⅱ级以上;肾功能不全标准为GFR每1.73m2<60ml/min。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS10.0版统计软件进行统计分析,计量资料用±s表示,计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 CRS发生率 在356例各种病因的心衰患者中,CRS 86例,发生率24.2%(86/356),其中男性48例(55.8%),女性38例(44.25%)。入院时心功能按NYHA分级,Ⅱ级8例(9.3%),Ⅲ级35例(40.7%),Ⅳ级43例(50.0%)。

　　2.2 CRS患者的病因分布 冠心病22例(25.6%),高心病21例(24.2%),肺心病25例(29.1%),扩心病11例(12.8%),老年心瓣膜病5例(5.8%),风心病2例(2.3%)。

　　2.3 CRS患者肾功能损害程度 以GFR每1.73m2<60ml/min为标准来判断。见表1。表1 86例CRS患者肾功能损害程度

　　2.4 CRS治疗方法 86例患者在注重原发病治疗的基础上,消除病因,给予强心、利尿、扩血管,其中血肌酐<265的32例患者加用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的治疗;42例心功能Ⅲ级以上的病人在无应用β受体阻滞剂禁忌的情况下,待心力衰竭稳定后从小剂量开始使用β受体阻滞剂;47例有血脂增高的患者给予辛伐他汀治疗;对18例有贫血的患者给予促红细胞生成素5000u2次/周,皮下注射,并加用铁剂;对15例患者实施血透治疗。

　　2.5 CRS转归 71例未行血透治疗的病人在治疗2周后,68例临床症状得到明改善,复查血肌酐、尿素氮均较入院时有不同程度改善;3例死于心衰。因重度水钠潴留或肌酐>442μmol/L的15例行血透患者,9例抢救成功,6例死于全身多器官功能衰竭。

　　3 讨 论

　　心肾综合征是指由于心力衰竭引起肾功能不全的一种临床综合征,研究发现心肾综合征在CHF患者中发生率很高且与预后密切相关,在Solvb试验中,1/3的中度CHF患者肾小球滤过率(GFR)小于60ml/ min-1•1.73 m2。PRIME-Ⅱ试验中近一半患者有肾功能不全的患者死亡危险性明显增加[3,4]。近对754例CHF患者的前瞻性队列研究发现,16名患者GFR≤30ml/min-1•1.73 m2,40%的患者GFR在30～59ml之间[5]。本组回顾性分析发现356例患者发生CRS 86例,发生率24.2%,其中GFR<30ml 24例,占27.9%,GFR 29～59ml 62例(60.4%),结果显示：重度肾功能损害较国外发生率高,究其原因可能与国人就医时间较国外相对晚有关。

　　在CRS病因分析来看：肺心病、冠心病、高心病是CHF的主要三大病因,占CRF的79.1%,因此,对该类病人的积极治疗,防治水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、贫血,以及因大剂量利尿剂的使用可能引起神经激素激活等等,是十分重要的。在CRS治疗方面,心衰控制不佳会引致肾功能以每月下降1ml/min的速度快速减退,而肾功能的减退又会进一步加重心衰的进展,形成恶性循环。因此,同时积极纠正心衰和肾衰对改善预后有重要意义。但目前尚缺乏大规模临床试验的证据为我们提供确定的治疗方案,可能有益的治疗有：ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂[6]。

　　本组在治疗原发病和常规应用强心、利尿、扩血管治疗病基础上,有选择性的应用了ACEI、利尿剂、血液净化、促红素和铁剂,取得了较好的疗效。我们在应用利尿剂和ACEI方面有一些心得体会：利尿剂的大剂量使用可能会引起神经激素上调,继而造成肾血管收缩、肾血流量减少、GFR下降,以及远端小管钠重吸收增加,终导致利尿剂抵抗、持续的液体潴留、预后不良。但大剂量利尿剂(速尿<200mg,有时为增加利尿作用可合用多巴胺)的有效利尿可明显改善肾功能,提高患者生存率,临床上可以尝试使用2～3次。使用ACEI临床上往往担心会加重肾功能的恶化,当出现心肾综合征时临床上常常避免或停止使用这些药物。但有研究因肾功能恶化而终止ACEI治疗的慢性心力衰竭病人病死率增加的报道。因此,只要病人的肾功能不是进行性恶化,无高钾血症,即使肌酐水平轻度升高,也应继续使用这些药物。本组应用了他汀类、促红素及铁剂治疗和血液净化治疗CRS取得较好疗效,提示可作为心肾综合征的常规治疗手段。尽管近年来在心肾综合征的药物治疗有了新的进展,但总体疗效仍不太令人满意。如何保护和改善慢性心力衰竭病人的预后,探讨CRS的始动因子及治疗策略,仍是临床工作者任重而道远的工作。