老年急性肠梗阻112例诊治分析

 
　　作者：单湘湘,范仁根,周建平,仇玉成　　作者单位：江苏省盐城市人民医院，江苏盐城 224001

　　【关键词】 老年人,肠梗阻,诊治

　　老年急性肠梗阻是指年龄在60岁以上的病人发生的急性肠内容物运行、通过障碍。文献报导，急性肠梗阻是引起老年人急腹痛的首位病因[1]。我院近五年发生肠梗阻共146例，其中60岁以上老年人112例，由于老年病人临床表现不典型，病情发展迅速，多数合并不同程度的内科疾病，误诊率较高，可达55.6%[2]。并发症多，病死率高，其平均手术死亡率约4%，超过年青病人的2.5倍。所以老年人急性肠梗阻的诊断治疗应引起广大医师的高度重视。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料:112例老年患者中，男性51例，女性61例，年龄60～92岁，平均69.2岁。 6例合并有糖尿病，17例合并有慢支肺气肿，高血压冠心病20例，肝硬化5例。急诊手术77例，非手术保守治疗35例。其中小肠梗阻45例，结肠梗阻67例(术中探查证实小肠粘连29例，小肠扭转5例，小肠肿瘤2例，粪石2例，内疝4例，肠套叠3例，结肠癌31例，直肠癌27例，乙状结肠扭转5例，炎性狭窄1例，腔外压迫3例)。手术方式为肠粘连松解，肠套叠或肠扭转复位，坏死肠管切除，结肠癌一期切除、二期切除，直肠癌一期切除、二期切除，或仅做造瘘。

　　1.2 诊断方法:根据病人的症状体征和适当的辅助检查作出综合判断。常见症状体征主要为腹痛(95例，占84.8%)、腹胀(92例，占82.8%)，发热(64例，占58.1%)、便血(46例，占36.1%)、恶心(70例，占62.5%)、呕吐(74例，占66.5%)、停止排气(76例，占67.4%)、停止排便(87例，占76.8%)、高调肠鸣音(47例，占43.9%)。112例病人行腹部平片检查，77例见腹部液平面，占64.9%，肠腔扩张97例，占86.6%，B超提示肠腔扩张100例，占93.6%。

　　1.3 治疗方法:结肠癌一期手术切除21例，二期切除8例;直肠癌一期手术切除19例，二期切除3例;7例肿瘤无法切除仅做造瘘;小肠粘连松解13例，肠管部分切除11例，小肠、乙状结肠扭转复位2例。术后死亡2例，占1.7%，其中1 例死于顽固性感染性休克伴多器官功能衰竭，1例死于术后肠瘘及严重感染、多器官功能衰竭，1例死于严重肺部感染伴心衰。35例予以保守治疗，胃肠减压、禁食，纠正水电解质平衡失调、抗感染、灌肠等对症处理。34例保守治疗后出院，2例死亡，其中1例为感染伴心衰，另1例为电解质紊乱伴多脏器功能衰竭。

　　2 讨论

　　2.1 急性肠梗阻主要原因为术后粘连，其次为肿瘤引起[3]。但老年人发生急性肠梗阻以肿瘤为多，我院112例老年人急性肠梗阻经手术证实肿瘤引起为41例，占37%，与国内外文献相近[4]。肿瘤引起的肠梗阻，保守治疗实际上是无效的。所以在保守治疗无效、病人症状无明显改善的情况下，如B超、平片提示肠梗阻无好转，应果断地行剖腹探查，以免延误病情。

　　2.2 约1/3老年人急性肠梗阻临床表现不典型，所以认识老年人病理、生理的特点对诊断老年人急性肠梗阻有重要意义。①老年人多有消化道紊乱及便秘，出现肠梗阻易与原发症状相混淆，病人虽然腹痛、腹胀发生率均在80%以上，但病人往往叙述不清，需要仔细检查、辅助检查才能正确诊断。②老年人反应迟钝，症状、体征及全身反应不明显，临床表现轻于组织学损害。消化道症状、腹部体征、体温及白细胞上升均不如年轻人明显。故需要认真、耐心地询问病史，还要向家属或陪伴者认真询问。③老年人体弱多病，带有呼吸循环系统疾病，出现肠梗阻时，由于其他疾病合并，易掩盖肠梗阻病情，主次难分，增加了肠梗阻诊断的复杂性。

　　2.3 老年人急性肠梗阻要抓住诊断要点。由于老年人病情复杂，发生肠梗阻会出现不同症状，所以除详细询问病史、认真全面体格检查外，辅助检查资料尤其是B超和腹部平片应重视，必要时连续动态观察，反复检查。诊断时要先判断是否需手术，因为老年人抵抗力下降，急性肠梗阻引起急腹症时腹部炎症易扩散，容易导致多脏器功能衰竭，所以能否剖腹探查去除病因就成了降低老年人急性肠梗阻病史的关键。老年人急性肠梗阻有手术指征者，只要无禁忌，均应及早手术[4]。

　　2.4 正确评估和处理老年人急性肠梗阻术前合并有关疾病是治疗成功的重要环节。临床常见的合并疾病有老年性高血压，尤其是严重或长期高血压。其因手术期心肌梗死、心绞痛发作和肾功能衰竭的发生率较高。我院老年人急性肠梗阻病人中，合并高血压20例，约占17.8%。文献报道，如收缩压高于180mmHg(23.99KPa)时其脑出血发生率较正常高3.4倍[5]。心功能损害、心功能Ⅲ～Ⅳ级者手术耐受力差，手术后发生心肌梗死机会在30%以上。因此，术前、术中、术后心电监测以及请心内科医师参于处理、抢救，是很必要的。另外，老年人伴糖尿病较多，围手术期对糖尿病进行控制，控制血糖，是降低术后死亡率的又一个重要因素。