脑室穿刺外引流治疗脑室出血伴铸型临床分析

 
　　作者：宋建立,方川,崔增学,单小松　　作者单位：071000 河北省保定市，河北大学附属医院神经外科

　　【摘要】目的 探讨侧脑室外引流联合尿激酶灌注治疗脑室出血伴铸型的相关问题。方法 对94例自发性脑室出血患者行侧脑室外引流加尿激酶灌注进行纤溶治疗。结果 本组恢复良好58例，中残17例，重残7例，死亡12例。结论 早期脑室外引流及尿激酶治疗重度脑室出血效果良好。

　　【关键词】 脑室内出血伴铸型,侧脑室外引流,尿激酶

　　自发性脑室出血为发病急骤病情危重病死率及病残率高，预后差的神经科急症。发病率约占自发性颅内出血的20%～60%，分原发性及继发性[1]。2005年2月至2009年6月我科共收治重型自发性脑室出血94例，治疗效果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组94例，其中男45例，女49例;年龄26～80岁，平均年龄58.7岁。单侧脑室出血铸型38例，双侧脑室出血铸型伴三、四脑室积血56例。有明确高血压病史63例，合并有蛛网膜下腔出血16例，行DSA造影11例，脑血管畸形5例，烟雾病2例，动脉瘤出血4例大脑前动脉瘤出血1例，为后交通动脉瘤出血2例，大脑中动脉出血1例，原因不明出血5例。

　　1.2 临床表现

　　起病急骤凶险，发病时间6 h之内44例，6～12 h 29例，13～24 h 17例，25～72 h 4例。术前意识状况：按GCS评分，意识朦胧GCS>10分8例，浅昏迷GCS 8～10分18例，中度昏迷GCS 6～8分51例，深昏迷GCS≤5分17例。发病后反复呕吐65例，脉搏缓慢≤60次/min 74例，双侧瞳孔不等大8例，双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小针尖样77例，呼吸不规则7例，去脑强直状态14例，入院时体温≥38.5℃ 68例，所有病例均行CT检查，按Graeb[2]评分标准，轻度(1～4分)17例，中度(5～8分)61例，重度(9～12分)16例。出血部位：原发脑室出血23例，继发性脑室出血71例，其中基底节43例，丘脑23例，合并脑干出血5例。

　　1.3 手术方法及治疗

　　(1)手术：根据颅脑CT选用健侧或脑室扩大一侧，行脑室额角穿刺，穿刺部位在发际后2～3 cm旁开中线2.5 cm，脑针穿刺方向对准双耳假想连线，与矢状面平行，深度5～5.5 cm，拔出针芯即有血性脑脊液流出，用注射器轻轻吸出部分血凝块及脑脊液，并用0.9%氯化钠溶液冲洗2～3次，保持引流管通畅，接三通开关，再接外引流装置挂于床旁，引流管高度为15～20 cm，每日引流量保持在200～300 ml。本组行单侧脑室外流78例，双侧外引流16例，直接锥颅穿刺69例，头皮上切口，颅骨钻孔，穿刺成功后引流管在皮下潜行一段后出头皮固定25例，94例均在外引流术后8～12 h开始脑室灌注尿激酶，每次1～2万U，每日1～2次，注入尿激酶后旋转三通开关闭管3 h后开放外引流，对双侧脑室出血铸型者每日上下午各注药1次，尿激酶用量在6～20万U，疗程一般为5 d，第6天闭管，第7天拔管，争取尽早拔除外引流管，放置时间为3～10 d，平均6～7 d。对三四脑室血块铸型伴三、四脑室明显扩张者行脑室穿刺外引流术，同时后颅凹开颅第四脑室内血肿清除术(本组6例)。对于脑实质血肿量>30 ml合并脑室出血者，行开颅手术，清除血肿+脑室穿刺外引流术。(2)药物治疗：本组术后均给予尼莫同治疗，4～5 ml/h持续泵点;1～2 周后改用尼莫同片口服或胃管注入，入院后常规应用纳洛酮治疗7 d，4 mg/d，同时应用三代头孢菌素如菌必治、头孢他啶或先锋必预防颅内感染。(3)拔管指征：①脑脊液清亮颜色变淡;②CT：脑室血肿基本消失或虽三、四脑室由残余血肿，中脑导水管显示无梗阻;③闭管24 h临床症状无恶化，意识状态稳定，无呕吐;④闭管后复查CT脑室系统无明显扩张。对三、四脑室有残余血肿，拔管后反复腰穿放出血性脑脊液，至脑脊液无色透明化验正常为止。

　　2 结果

　　本组住院时间8 h～96 d，术后患者临床症状均有不同程度的改善，术后24 h内清醒28例，3～21 d清醒47例，出院时昏迷7例，死亡12例，死亡病例为肺部感染并发多脏器功能衰竭或中枢性呼吸循环衰竭所致。术后并发穿刺部位硬膜外血肿4例，3例血肿10～15 ml，保守治疗吸收。1例血肿量约30 ml，行硬膜外血肿清除术，术后恢复良好。并发穿刺管附近脑内血肿3例，血肿量均<10 ml，保守治疗吸收。有14例1周内不能拔管，带管时间10～13 d(平均10.5 d)，其中并发颅内感染6例，依据脑脊液培养结果，选择敏感抗生素，对万古霉素(稳可信)敏感6例，脑室内灌洗1例，对静脉滴注敏感抗生素体温不能控制者，拔除脑室外引流，给予腰穿置管腰大池持续引流，待脑脊液清亮好转后，反复多次腰穿放脑脊液同时鞘内注射稳可信50 mg/次，经治疗5例治愈，1例病情恶化自动出院。

　　本组存活82例患者随访6个月至2年，按ADL(日常生活能力)分级[2]I级：完全恢复日常生活能力58例;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活12例;Ⅲ级：需人帮助5例;Ⅳ级：长期卧床但保持意识4例;Ⅴ级：呈植物状态3例。存活病例中术后1～3月脑室扩张明显行V-P分流术2例。其中Ⅰ级为恢复良好，Ⅱ～Ⅲ级为中残;Ⅳ～Ⅴ级为重残。

　　3 讨论

　　原发性脑室出血约占脑室内出血的7.4%～18.9%，继发性脑室出血约占脑室内出血的93%[3]，以高血压性多，AVM、烟雾病、动脉瘤破裂出血，脑恶性肿瘤出血卒中也是常见的原因。自发性脑室出血病死率极高，为23%～83.3%[4](本组死亡12例，占12.7%)，由于脑室系统急性梗阻，血块堵塞脑室系统，脑室急剧膨胀，颅内压骤然升高，脑深部结构速破坏，以致患者迅速死亡[5]。故尽早打通脑脊液循环通路，打破这一恶性循环就成为改善预后降低病死率的关键。脑室出血伴血块铸型，目前的方法为：脑室穿刺外引流+尿激酶脑室内灌注，手术适应症：(1)意识障碍较重，意识不清，GCS评分在9分以下;(2)颅压增高的症状明显，频繁呕吐，生命征紊乱，血压>200/120 mm Hg，或脉缓≤60次/min，呼吸不规则;(3)双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小呈针尖样;(4)颅脑CT显示一侧或两侧侧脑室血块铸型同时伴有三、四脑室积血，中脑导水管梗阻。

　　为提高治愈率减少病死率通过本组体会如下：(1)应尽早行脑室穿刺外引流，患者入院时意识不清有明显颅压增高表现，CT检查一旦确诊穿刺愈早愈好。(2)脑室内灌注尿激酶安全、有效。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，经基础与临床证实是溶解血肿的一种安全有效的生物化学制剂，对正常脑组织不产生有害作用[6]。同时尿激酶无抗原性，对脑组织无性反应及出血。本组脑室外引流术后均灌注尿激酶，无1例出现不良反应。(3)预防颅内感染是术后治疗的重点。由于脑室内血肿铸型、血肿量及脑脊液引流量等因素术后存在颅内感染的风险。并发颅内感染急性脑室炎是术后严重并发症，多系手术或术后注入尿激酶时污染，以及脑室外引流安放时间过长所致[7]。一旦发生颅内感染急性脑室炎，病死率及致残率明显升高。据文献报道病死率为57%[8]，分析颅内感染的原因：(1)脑室出血铸型患者多病情危重，为争取时间抢救生命，多可立即在床边进行直接锥颅穿刺外引流术，增加了人为污染的因素。故为降低颅内感染的发生率，应在无菌条件较好的手术室进行，应尽量避免在床边操作，除非病情危急生命体征不稳，不宜搬动的患者。(2)直接锥颅穿刺，优点为操作简单，迅速，简便易行，为抢救患者的生命争取了时间。但引流管直接通过头皮-骨孔进入脑内，路经较短，直上直下，且容易脱管，对1周之内不能拔管患者感染率高。本组6例感染病例，均为直接锥颅穿刺，且带管时间超过一周的患者。为观察临床效果本组25例采用额部部直切口，穿刺成功后引流管在皮下潜行一段后另戳孔出头皮，延长了带管时间，无1例发生颅内感染。额部切口颅骨钻孔的方法：优点为明视下钻孔，止血，发生穿刺部位血肿几率低。引流管可在头皮下潜行一段，能延长带管时间，且不容易脱管，颅内感染发生率低。但手术操作需要在手术室进行，不及直接锥颅穿刺的方法迅速。因颅内感染危害极大，为降低颅内感染率，我们提倡用额部切口，颅骨钻孔，穿刺成功后引流管在皮下潜行一段的方法。(3)尿激酶灌注时严格无菌操作，由于反复灌注尿激酶，增加了颅内感染的机会，建议引流后接三通开关，此法灌药时旋转开关，不仅操作简便，从而减少了人为再污染的几率。(4)长期带管是颅内感染发生的主要原因。术后应争取在1周内拔管，对不能拔管超过1周者应考虑行对侧脑室穿刺外引流。(5)术后引流不畅，多次堵管反复行0.9%氯化钠溶液冲洗致医源性感染。临床一旦出现颅内感染的征象，应进行脑脊液培养，针对致病菌选择高效、敏感抗生素治疗，并可行脑室内灌洗或腰穿置管腰大池持续外引流，以及腰穿鞘内注射稳可信等方法，可有效控制颅内感染。(4)手术注意事项：应严格掌握手术适应症，对入院时神志清楚，临床症状轻，CT显示三、四脑室，中脑导水管未完全梗阻，脑室系统无明显扩张应暂缓穿刺术。注意穿刺方向及引流管进入脑内长度一般不超过5.5 cm。值得强调的是脑室出血19%是由于动脉瘤破裂出血所致[2]。对于合并蛛网膜下腔出血，临床高度怀疑A瘤或患者年龄较轻，单纯脑室出血怀疑脑室壁血管畸形不可盲目行脑室穿刺，应稳定病情，急诊行CTA或DSA检查，急诊行血管内栓塞治疗后再行脑室穿刺，以免颅压降低再出血。但对入院时已脑疝的患者，也并非禁忌症，为挽救生命，亦可急诊行脑室穿刺外引流术，但有诱发动脉瘤再次破裂出血出血的风险。

　　综上所述，通过本组我们体会，为改善预后术后采取有效的综合治疗，防治各种并发症，尤其是肺部感染、应激性溃疡出血，预防颅内感染及肝肾功能损害加强护理，预防褥疮发生，重视早期肠内外营养，注意电解质平衡，保持内环境稳定，采用尼莫同持续泵点预防脑血管痉挛，对提高治愈率、降低病死率有重要意义。