青少年胫骨远端三平面骨折的诊治（附11例报告）

     作者：许汉荣,范顺武,张剑　　

　　【关键词】 Salter-harrisaⅡ型

　　青少年胫骨远端三平面骨折由Marmor[1]于1970年描述，被认为是Salter-harrisaⅡ型和Ⅲ型的复合性损伤，一般发生于胫骨远端骨骺逐渐闭合期的青少年，若不能准确诊断，确切复位，容易并发骨骺早闭和成角畸形。本次研究共收治青少年胫骨远端三平面骨折11例。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 上虞市人民医院骨科自2003年1月至2007年4月共收治11例青少年胫骨远端三平面骨折，其中男性8例，女性3例，年龄9岁8个月至16岁6个月，平均(13.75±1.15)岁。致伤原因：运动伤6例，下楼梯扭伤3例，高处坠落伤2例。所有患者均为单侧损伤，无开放性骨折。伤后至就诊时间为2h至5d。临床均表现为伤侧踝部肿胀，不敢负重。

　　1.2　影像学检查　11例患者均行伤侧踝关节正侧位X线检查。在正位片上，表现为Salter-harrisⅢ型骨折8例、Ⅳ型骨折1例、阴性2例;在侧位片上，表现为Ⅱ型5例、Ⅳ型3例、阴性3例。单纯X线检查能诊断三平面骨折的为7例，余4例需结合CT平扫或CT三维重建终诊断三平面骨折见图1。

　　依据胫骨远端骨骺损伤的位置分型为：内侧型2例、外侧型9例[2]。

　　1.3　治疗方法　对于2例骨折移位≤2mm的患者予长腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周;2例移位>2mm患者行闭合复位满意(骨折移位≤2mm)后予长腿石膏固定4周，再改短腿石膏固定2周;余7例(均为外侧型骨折)移位>2mm患者予手术治疗。在踝关节前外侧作纵行切口，显露外侧骨折片，解剖复位后，2例行克氏针经骺板固定;另5例先用空性拉力螺钉前后方向提拉复位并固定干骺端后侧骨块，再用拉力螺钉平行骺板固定前外侧骨骺块，X线透视确保所有螺钉不损伤骺板。术后膝下石膏固定6周。所有患者在石膏固定期间患肢不允许负重。

　　1.4　疗效判断标准[3]　优：踝关节无疼痛与畸形，双下肢等长，步态及踝关节功能正常，X线表现正常;良：关节无畸形,X线片无明显改变，患肢长度较健侧短缩≤1.5cm,，踝关节活动≤20°;差：关节畸形愈合，肢体短缩>1.5cm。

　　2　结果

　　11例青少年胫骨远端三平面骨折术后踝关节X片与CT重建见图2、3。共随访7个月～4年，平均(2.70±0.45)年。所有骨折均愈合，平均愈合时间3个月。根据标准疗效评定为：优8例、良2例、差1例，优良率为90.91%。1例差的患者为高处坠落致伤，行手术治疗克氏针固定，且过早负重、克氏针松动所致，肢体短缩约2cm，但无明显成角畸形。创伤行关节炎1例，手术治疗组无切口感染发生。

　　3　讨论

　　绝大部分骨骺损伤能用Salter-harris分型归类，胫骨远端三平面骨折却很难用此分型来简单描述，Marmor于1970年应用“三平面骨折”术语描述这类特殊骨折：冠状面，在侧位X线可见干骺端后侧Salter-harrisⅡ型或Ⅳ型骨折;横断面，可见经骺板骨折;矢状面，远端骨骺可见Salter-harrisⅢ型骨折。分析三平面骨折受伤机制，以前普遍认为是足受剧烈外旋应力时，因胫腓前韧带牵拉导致前外侧骨骺撕脱形成Tillaux骨折，并进而导致三平面骨折。王恩波等[4]研究发现伤时足以跖屈和内翻姿势占主导，认为三平面骨折是多因素参与的复杂损伤过程。三平面骨折特殊性还表现为集中发生于10～16岁的青少年，此期的胫骨远端骺板逐渐闭合，闭合顺序是骺板中心→后内侧→前外侧，由于前外侧骨骺闭合迟，钙化带较薄弱，故损伤以外侧型多见。本次研究中11例有9例为外侧型。

　　青少年三平面骨折诊断需结合受伤原因及临床表现，但主要依靠影像学检查。单纯踝关节正侧位X线能发现大多数三平面骨折，但由于胫腓骨远端的骨性遮挡，不能同时观察到三个平面的骨折，易误诊为简单的Salter-harrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。本次研究11例中只有7例仅凭X线就能诊断三平面骨折。而且X线上的骨折表现，需要医生良好的空间想象能力，才能在手术时精确把握内固定的置入方向。MRI虽可诊断三平面骨折，但不能多平面重建而缺乏直观性。近年由于CT三维重建影像技术的广泛引用，使三平面骨折的诊断更加直观、准确。Brown等[5]分析51例三平面骨折的CT多平面重建图像，认为CT重建是观察各平面损伤形式、准确判断骨折块数目并能为治疗提供足够精确信息的佳检查方法。

　　胫骨长度的40%由远端骨骺生长发育而来，故青少年胫骨远端三平面骨折有导致肢体短缩和成角畸形的可能，对其骨折复位认可程度较高。有学者认为，骨折移位小于2mm者可以保守治疗，非负重石膏固定;超过2mm者则需要手术治疗[6]。本次研究按照此适应证治疗三平面骨折，优良率满意。内固定宜选用空心拉力螺钉，理由是：①空心拉力螺钉在置入前有细导针导引并经X线透视，可以大限度避免骺板损伤;②空心拉力螺钉对骨折块有较好的把持、加压作用，对于干骺端后方的骨折块可以直接提拉复位，避免另作切口暴露。术后继续石膏固定，本次研究认为对于内固定确实者，特别是拉力螺钉固定者，可以不用长腿石膏固定。术后患肢要严格保持不负重，对于青少年此点要求较高，但不能大意。本次研究1例疗效差的患者为高处坠落骺板高强度损伤，术后3周余就过早负重，导致克氏针松动，中心性骨桥形成而骺板早闭，肢体短缩。