王自敏教授中医药治疗泌尿系感染经验探析

　作者：邢海燕　作者单位：河南中医学院附属医院内科(郑州450000)

　　【关键词】泌尿系感染;名医经验;王自敏;中医药疗法
　　王自敏教授是我国中医肾病专家，为河南省中医肾病专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴知名专家，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床和科研工作五十年，治学严谨，博采众方，衷中参西，学验倶丰。擅长治疗各种疑难肾病，对泌尿系统感染这一常见疾病的治疗有独到见解，疗效确切。本人有幸侍诊，收获颇丰，现将王师对本病的学术思想和经验探析总结，以飨同道。
　　1 概述

　　1.1 现代医学的认识和治疗现状 泌尿系感染是细菌侵犯泌尿系黏膜或组织引起的炎症性疾病，是临床常见的感染性疾病和多发病，可发生于婴幼儿到老年的各个阶段，根据流行病学资料显示[1]：普通人群发病率约为0.91%，女性人群的发病率约为2.05%，女性和男性的比例约为10:1。包括尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等，严重者可并发败血症、感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾衰竭。现代医学虽然对此病症有较为对症的治疗药物[2]，但副作用大;又由于滥用抗生素而产生的耐药菌株的出现，易形成抗药性，且复发率高，进一步增加了泌尿系感染治疗的复杂性和严重性。
　　1.2 中医学的认识和病因病机 泌尿系感染是以小便频数涩痛、淋漓不尽，小腹拘急胀痛，或痛引腰腹为特征的一种病症。《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》中的“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”即把这种病症称为淋证，故笼统地讲，泌尿系感染属中医“淋证”的范畴。《丹溪心法•淋证》认为“淋有五，皆属热”，《诸病源候论•淋病诸候》进一步指出：“膀胱与肾为表里，但主水，水入小肠与胞行于阴，为溲便也。若饮食不节，喜怒失常，虚实不调，脏腑不和，致肾虚膀胱热，肾虚则小便数，膀胱热则小便涩，数而且涩，则淋沥不宣”。明确地指出了本病的病因病机和主要证候，后世医家在此基础上，认为本病多为湿热蕴结膀胱所致。病因大致归纳为。①饮食不洁，过食辛辣厚味，损伤脾胃，中焦内酿湿热，下注膀胱而为本病。②情志不畅，肝气郁结，气郁化火，郁滞下焦，影响膀胱气化，气不化津且与热相合，湿热留滞而成本病。③外阴不洁，秽浊污垢之邪上逆侵及膀胱，酿生湿热为患。④房室不节，或劳累过度，或年老体弱久病，均导致脾胃亏虚，脾虚而失健运，肾虚而失气化，则水谷津液运化失常，内聚而蕴热生湿，酿成湿热，下注膀胱，久则邪恋正伤，而发本病。
　　2 分型论治

　　淋证初起多因下焦湿热，其病在腑，属于实证。病程迁延或反复发作，则出现阴虚、脾肾亏虚等虚损症候，而湿热邪气未尽，气血淤滞又生，形成虚实夹杂之证。临证时，应明辨淋证的类别，再审证侯的虚实，结合标本缓急，针对病机，确定治则，立方遣药，进行有的放矢地治疗。
　　2.1 下焦湿热型 证候：小便频数短涩，滴沥灼热刺痛，尿色黄赤，小便拘急腰痛，或腰痛拒按，或有恶寒发热，口苦、呕恶，或见大便秘结，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。治则：通淋利湿，清热泻火。方药：自拟三草汤(王自敏教授经验方)加味：白花蛇舌草30g，车前子30g，益母草30g。若湿重于热加薏苡仁30g，佩兰30g，萆薢15g，若热重于湿则加金银花30g，鱼腥草30g，黄柏10g，白茅根30g。或用八正散加减。王师创制“三草汤”以治疗此类病症。其药物组成为：白花蛇舌草、车前草、益母草、金银花、黄柏、薏苡仁、白茅根。方中首药为白花蛇舌草，味微苦、甘、寒，入肺、胃、肝经，有清热、利湿、解毒、消痈功效;车前草清热解毒、利水通淋;益母草活血祛瘀、利尿止血、消肿解毒，下焦湿热，黏滞难化，血行受阻而致瘀，故方中用益母草贵在取其活血化瘀之效。三草合用故名“三草汤”。金银花为清热解毒类的代表药物，黄柏清热燥湿、解毒泻火，擅治下焦湿热，薏苡仁、白茅根功在健脾利尿、清热排毒。诸药合用，共达清热解毒、利尿通淋之效。王师应用此方，屡用屡验。
　　2.2 肝胆湿热型 证候：小便短赤，涩滞不畅，淋漓难尽，小腹胀痛，伴见寒热往来，口苦，咽干，目赤，胁痛，耳聋耳鸣，心烦欲呕，或阴部湿疹，或带下黄臭，外阴瘙痒等。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。治则：清肝利湿，通淋理气。方药：龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加减。龙胆12g，黄芩10g，泽泻15g，通草6g，栀子10g，车前子15g(布包)，当归15g，柴胡10g，生地黄20g，甘草6g。或用泻青丸加减。
　　2.3 阴虚湿热型 证候：尿热、尿痛、尿黄赤混浊，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干唇燥，舌质红，苔薄黄腻，脉细数。治则：滋阴益肾，清热通淋。方药：尿感冲剂(王自敏教授经验方)：生地黄、黄柏、猪苓、茯苓、连翘、阿胶。或用知柏地黄汤(《小儿药证直决》)加减。知母10g，黄柏10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，生地黄15g，石韦15g，车前草30g。
　　2.4 脾肾亏虚 湿热缠绵型 证候：小便赤涩不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发或加重，腰膝酸软，神疲乏力，神倦懒言，食欲不振，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉沉细。治则：健脾益肾，利湿清热。方药：无比山药丸(《太平惠民和济局方》)加减。山药15g，生地黄10g，茯苓20g，泽泻15g，柴胡10g，菟丝子15g，炒杜仲15g，川牛膝12g，五味子6g，白茅根30g。或用益气健脾之补中益气汤加味治之。
　　3 治疗特点

　　3.1 辨病辨证 有机结合 中医淋证包括范围很广，所以在论治中一定要辨病与辨证相结合。热淋:起病多急，或伴发热、小便赤热、尿时灼痛，多见于急性泌尿系感染;血淋：尿血而痛，多见于泌尿系感染、泌尿系结石、前列腺炎、乳糜血尿等;石淋：小便窘急不能卒出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止，多属于泌尿系结石;膏淋：小便涩痛，尿如脂膏或米泔水，多见于乳糜尿;劳淋：久淋，遇劳倦、房事即加重或诱发，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵，痛坠及尻，多属于慢性前列腺炎、乳糜尿。各种淋证，可考虑在抗菌素治疗的同时，结合中医分型论治，以“急则治其标，缓则治其本”为治疗原则。亦可根据个人临床经验辨证论治，方可达到良好效果。
　　3.2 阴虚湿热 基本病机 淋证初始主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利所致。随着病程的冗长，反复发作，热邪灼伤阴液，而成阴虚兼湿热之证。治疗若过用清热利湿药，则恐阴伤更重;单纯滋阴，则又使湿热难化。故拟用育阴清热、利水通淋之法正切病机。《伤寒论》中的猪苓汤主治“小便不利”，方中猪苓、茯苓甘淡而平，利水渗湿;泽泻甘寒，渗利水湿而泄热;滑石甘寒，清热利尿通淋;阿胶甘咸育阴;全方渗湿通淋与清热养阴并举，利水不伤阴，滋阴不敛邪，共奏育阴清热、利水通淋之功。王师认为，猪苓汤中利水渗湿药物较多，故去滑石、泽泻。加生地黄、黄柏、连翘增强滋阴清热之效，而成治疗阴虚湿热型泌尿感染的经验方，并为携带服用方便，经现代制剂工艺研制成“尿感冲剂”。方中重用生地黄，以突出滋阴之功，其余二味增强原方“泻下焦之热”的功能。综合全方，生地黄、黄柏为君，滋阴清热为主;猪苓、茯苓等为臣药，清热通淋;阿胶甘咸育阴，连翘辛凉泻热，同为佐药。全方以滋阴利水、清热、通淋为要旨。国内文献报道：养阴药配合利水通淋药可以提高慢性尿路感染患者的免疫功能，从而治愈反复发作性尿路感染[3]。
　　3.3 注重利尿 由始至终 泌尿系感染属于中医“淋证”。淋证特点是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引脐中为特征。在整个病程中均有不同程度的小便短赤、频数、尿热、尿痛等症状，因此，王师在辨证用药的过程中尤注重加用利尿通淋的药物，如石韦、猪苓、滑石、茯苓、泽泻、车前子、萹蓄、瞿麦、车前草等，并将此类药物的应用贯穿治疗的始终，能明显提高临床疗效。
　　3.4 中西结合，取长补短 现代医学认为泌尿系感染是一种常见病、多发病，是指病原体在机体内尿液中生长繁殖，侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症。实践证明，西药抗生素治疗本病(主要是急性发作期)，对控制病情、缓解症状，迅速快捷，但疗效不巩固，复发率高，且长期反复运用抗生素又易导致耐药性和双重感染。而中医治疗本病，着重整体调理，疗效持久稳定，不良反应小，即能杀菌又能抑菌，但对急性发作期控制膀胱刺激症状所需时间较长。可见二者各有所长，相互配合，取长补短，是治疗泌尿系感染的佳方法。
　　4 典型病例

　　房某，女，50岁，工人，2008年3月14日初诊。病史：患者间发腰痛，口干渴，手足心热，尿急、尿热、尿痛，少腹部不适两年余，先后多次症状严重时应用西药抗生素及中草药治疗，病情时轻时重，并反复发作。4天前劳累并食辛辣后，诸症加重，并出现肉眼血尿，发热(37.8℃)。来诊时查尿常规：PRO+，RBC+++，WBC+++，血常规：WBC 11.5×109/L，GR% 80%。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。中医诊为“淋证”，西医诊为“慢性肾盂肾炎急性发作”。遵循“急则治其标”的原则，王师以“三草汤”清热解毒、利尿通淋、凉血止血治之。
　　白花蛇舌草30g，车前草30g，益母草15g，金银花30g，黄柏12g，白茅根30g，薏苡仁20g，蒲公英30g，土茯苓20g，佩兰15g，墨旱莲30g，藕节30g。
　　4月14日2诊：上方服10付，3付后热退，诸症均减，10付后诸症大减，已无尿急、尿热、尿痛，但仍腰痛，口干渴，手足心热，多梦等，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉细。尿常规：PRO±，RBC++，WBC-。且患者因事欲赴外地，服药不便，王师以症测证，改以滋阴清热凉血法，嘱尿感冲剂服之。
　　5月24日3诊：尿感冲剂服用1月余，腰痛、口渴、手足心热、多梦等症均又改善，患者觉效佳，仍不愿煎熬中药，继服尿感冲剂，每月来诊1次，开具1月药物，连续服用3月余而停药。之后未再病情反复发作而病愈。之后又多介绍此类患者至王师处。
　　总之，王师治疗泌尿系感染，注重分型论治，认为阴虚湿热是基本病机，并注重利尿通淋贯穿治疗的全过程，注重中西医结合，见解独到，经验丰富，疗效显著，值得我们深入地学习和探讨。
　　【参考文献】
　　[1] 许乃贵,叶任高,李慧群.女性尿路感染调查——30 196人调查报告[J].中华肾脏病学杂志,1986,2:123.

　　[2] 郑法雷.与感染有关的肾脏疾病[J].世界医学杂志,2002,6(9):7-8.

　　[3] 孙建实.益肾康冲剂防治反复发作性尿路感染[J].中西医结合杂志,1989, (8):469.