内镜下逆行性胰胆管造影术联合内镜下鼻胆管引流术治疗高龄重症胆管炎在基层医院的应用

          汪洋   盛显仓  许海英
          【摘要】目的研究在基层医院开展内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)联合内镜下鼻胆管引 流术(ENBD)治疗高龄重症胆管炎的疗效及安全性。方法对42例高龄重症胆管炎患者急诊行 ERCP联合ENBD治疗，并比较治疗前后的临床症状、体征、影像学检查及实验室检查的变化。结果42例高龄重症胆管炎患者行ERCP联合ENBD治疗后，40例治愈，1例ERCP失败转外科手术，1例胆管炎病情好转但死于慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭。结论在基层医院开展ERCP联 合ENBD治疗高龄重症胆管炎是安全、有效的，值得在基层医院推广应用。 
          【关键词】胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆管炎；老年人； 内镜下鼻胆管引流术；基层医院
          重症胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病，发展迅速，病死率高，尤其是高龄重症胆管炎患者病死率更高，该疾病急诊抢救治疗的关键是行梗阻近端胆管脓性胆汁的有效减 压及引流。传统以外科为主的手术方法创伤大，围手术期病死率高。随着内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)的发展，现 ERCP联合内镜下鼻胆管引流术(ENBD)成为高龄重症胆管炎的治疗方法。鉴于我国的国情，基层医院的ERCP技术相对不成熟，因此在处理高龄重症胆管炎等临床危重症时容易出现成功率低、并发症及病死率高的现象。我院2010年 1月至2013年12月对42例高龄重症胆管炎患者进行了急 诊ERCP联合ENBD治疗，现将结果报道如下。 
          资料与方法 
          1．一般资料：42例患者中男27例，女15例。年龄75 -95岁，平均81.3岁。均符合参考文献[1]关于重症胆管炎的诊 断标准。经影像学检查其中40例提示存在胆道梗阻因素，如 胆总管结石30例、胆总管结石伴肝内胆管结石7例、胆道下段肿瘤2例、肝门部狭窄1例；另外2例胆管扩张明显伴胆 道积气。有12例曾行ERCP联合乳头切开术史，其中2例曾行ERCP联合胆道支架植入术；13例合并不同程度的休克， 11例合并高血压．糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。 
          2．治疗方法：
          (1)阶段（术前准备期）：患者入院后常 规行血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血淀粉酶、C反应蛋 白、上腹部CT、肝胆胰B超或磁共振胆管胰腺造影术 ( MRCP)等检查，纠正内环境紊乱，若合并感染性休克者积极 抗休克治疗以耐受后续的治疗，并予以高效、足量抗生素经 验性抗感染治疗，此阶段一般在1-2h内完成。
          

          (2)第二阶 段（病情危重期）：术前准备后患者行急诊ERCP联合ENBD， 解除胆道梗阻因素，插管成功后立即抽取5 - 10 ml胆汁行胆汁培养，根据患者的术中生命体征及病情的变化，选择性完成ERCP联合ENBD，也可再联合内镜下括约肌切开术和／ 或取石术，术后继续抗感染治疗，根据胆汁培养及药敏试验结果调整抗感染方案，术后第1，3，7天复查血常规、肝功能、 肾功能、凝血功能、血淀粉酶等检查。 
          (3)第三阶段（病情平稳 期）：待病情平稳后，根据病情及个人意愿，择期后续治疗，如胆总管结石行ERCP联合取石或支架植入术，胆道肿瘤者行胆道支架植入术。 
          3．统计学方法：使用SPSS 16.0软件进行统计分析，符合 正态分布的计量资料以x+s表示，两组间比较采用f检验；计数资料比较采用X2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。 
          结 果 
          1．治疗方法：急诊ERCP联合ENBD平均耗时(插入十 二指肠镜至退出十二指肠镜的时间)23.4 min，17例行急诊
ENBD联合取石术，17例行急诊ENBD联合择期取石术，2例行急诊ENBD联合择期支架植入术，2例因ERCP未见
明显结石及狭窄行急诊ENBD，3例胆道肿瘤及肝门部狭窄 者行急诊ENBD联合择期胆道支架植入术，l例ERCP失败
转外科手术。 
          2．疗效：急诊ENBD成功的41例患者经抗感染治疗后病情控制，均成功渡过病情危重期，其中1例胆管炎病情好 转但2周后死于慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，平均住院时间为15.4 d。7例发生术后高淀粉酶血症，3例发生术后 急性胰腺炎，保守治疗后好转，无ERCP操作相关性死亡 发生。 
          3．胆汁培养及药敏：35例有细菌生长，阳性率为85.4%( 35/41)，6例无细菌生长，1例ERCP未成功，无胆汁标本。 3例有2种细菌生长；共培养出细菌38株，革兰阴性菌30株(78.9%)，革兰阳性菌7株(18.4%)，真菌1株(2.6%)。 前5位细菌：大肠埃希菌16株，肺炎克雷伯杆菌6株，铜绿假单胞菌4株，粪肠琼菌3株、链球菌2株。革兰阴性菌的敏感药物前5位分别为碳青霉烯类、含3内酰胺酶的复合制剂、氨基糖苷类、喹诺酮类、第三代或第四代头孢菌素；革兰阳性菌的敏感药物前3位分别为万古霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类。 
         

          讨 论 
          重症胆管炎是胆道疾病中凶险的疾病，病死率高，在300-/0 - 56a-/o[。4，尤其是高龄重症胆管炎患者，病死率更高，重 症胆管炎以胆道梗阻及胆道感染为基础，多数合并休克或脏 器功能衰竭，此类疾病处理的关键：(1)及时有效的胆道引流 减压：胆道引流可以迅速解除胆道梗阻并及时引流出大量的脓性胆汁，减少逆行性胆源性败血症及继发性脏器功能衰竭 的发生，是治疗的方案。(2)有效的抗感染治疗：可以控制胆道感染及逆行性胆源性败血症，减少感染性休克的发生。 既往多采用外科手术引流的方式解除胆道梗阻，但老年人体质差，常伴有心肺脑功能障碍等内科疾病，手术并发症多，风险大，术中、术后病死率高，在50%左右，多数不能耐受手术治疗。随着ERCP治疗技术的发展，现在ERCP联合ENBD成为高龄重症胆管炎的治疗方法。与传统的外科 手术相比，其具有创伤小、并发症少、住院时间短、痛苦少、病死率低等优点，尤其让年老体弱患者受益更大。
          大部分高龄重症胆管炎患者发病时往往首先选择在基层医院就诊，然而 基层医院的ERCP技术起步较晚，相对不成熟，在处理高龄 重症胆簪炎等临床危重症时容易出现抢救成功率低，并发症及病死率高的现象，在基层医院如何快速提高并推广ERCP联合ENBD对挽救高龄重症胆管炎患者的生命显得尤为重 要，因此我们对急诊行ERCP联合ENBD治疗的42例高龄 重症胆管炎患者的临床资料进行回顾性分析，希望能对在基层医院开展并推广该技术有所帮助。 
          高龄重症胆管炎的病情特点： (1)多伴有心、脑、肺、肝、 肾功能不全，部分患者肝功能障碍导致凝血功能异常。 (2)老 年患者临床症状多不典型，易造成误诊。 (3)治疗性ERCP技术风险较普通患者大。怎样做好术前诊断和评估，以便尽早治疗，不能等到休克、DIC、昏迷后再行内镜治疗，重症胆管炎患者生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、简便，应在尽可能 短的时间内完成操作。治疗需分三阶段完成。阶段：力求 在短时间内完成术前准备，合并感染性休克患者积极抗休 克治疗，并经验性使用足量抗生素抗感染治疗，本研究抗生 素含p内酰胺酶的复合制剂联合喹诺酮类；第二阶段： 以在短的时间应用简单的治疗方式来抢救患者的生命为目的，本组中41例完成了ERCP联合ENBD治疗，解除了胆道梗阻因素，控制了病情发展，其中17例尚能耐受进一步 操作酌患者行一期取石术治疗；第三阶段：需待患者病情好转后择期进行，根据不同的病情行性治疗，清除病 因，本组中22例完成了阶段治疗后病情平稳，然后择期行胆道取石术或胆道支架植入术，对无法手术的肿瘤患者，以延长生命及减轻症状为治疗原则。
         

          本组中，40例患者治愈 出院，1例ERCP失败转外科手术，l例胆管炎病情好转但死于慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，ERCP联合ENBD治 疗的成功率高达97.6%(40/41)，病死率明显低于急诊外科手 术的500-/0。本组患者7例(17. 10-10，7/41)发生术后高淀粉酶血症，3例( 7.30-/0，3/41)发生术后急性胰腺炎，与国内外的一些 研究结果相似。

 对于高龄重症胆管炎的治疗，需注意以下几点：

           (1)抗感染治疗也是其治疗的一个关键环节，一开始就应结合当地致病菌及其药敏特点及患者既往抗生素使用情况，经验性选择高效、足量的抗生素，本组选择含B内酰胺酶的复合制剂联合喹诺酮类，符合本地区的致病菌及药敏特点，尽量避免使用加重脏器功能损害的药物，因此我们不主张使用氨基糖苷类药物以免加重肾功能损害
          (2)争取在“时间”完成 ENBD，做到边抢救边术前准备，尽墨在休克失代偿期前进行胆道引流治疗，提高抢救的成功率

          (3)胆道引流术应采取简单的手术方式来挽救患者的生命，因为高龄重症胆管炎病 情重，不能耐受复杂的长时间手术，有时需在床边行ENBD来完成胆道引流治疗。

          (4)在胆道引流减压时需缓慢地降低 胆道内压力，避免发生胆道内压力骤降导致反应性的外周血压下降，加重了休克及重要脏器功能衰竭。

          (5)对于胆道肿瘤或胆道狭窄患者，应选择急诊单纯性ENBD而非急诊即刻的 胆道内支架植入术，因为E\BD既能较好地解除胆道梗阻，同时能通过鼻胆管进行胆道内冲洗，又可以防止短期内脓性 胆汁及胆道内癌栓引起胆道支架的再堵塞。

          (6)加强术后护 理：要防止患者不慎拔除鼻胆管，同时需进行鼻胆管的冲洗工作以免发生鼻胆管的堵塞需再次El-BD，在经鼻胆管冲洗胆道时应避免胆道内压力过高引起医源性的胆源性败血症 的发生。 随着内镜技术的发展，越来越多的基层医院陆续开展了ERCP，从本研究中看出，在基层医院开展ERCP联合ENBD治疗高龄重症胆管炎是一种相对安全、有效的治疗方案，具有操作简便、微创的特点，可以降低传统的外科手术带来的 较大创伤及高病死率，因此需在基层医院进一步开展推广 ERCP技术．使之成为基层医院治疗高龄重症胆管炎患者的方法。

          参考 文 献 
          [1]中华医学会外科学分会胆道外科学组．急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）：J-，中华消化外科杂志，2011，10(1)：9-13.
          [2]杨波，麻树人，周文平，等，伴发多器官功能不全综合征的重症急性胆管炎的内镜治疗：J：，中华消化内镜杂志，2009，26(11)： 565-567.
          [3]李兆申．胆道疾病内镜诊断与治疗学LM]．上海：第二军医大学出版社，2006：247.
          [4]汪鹏．逆行胰胆管造影术后并发症危险因素的多中心前瞻性 临床研究及盐酸屈他维林在逆行胰胆管造影术前应用的评价 [D]．上海：第二军医大学，2009.
          （收稿日期：2014-03-20） （本文编辑：张莉）