老年心力衰竭患者合并心肾综合征的治疗

     作者：黄新梅,蔺波,黄煜,朱宗杰　　作者单位：甘肃，兰州市人民医院老年病房

　　【关键词】 老年患者;心力衰竭;心肾综合征

　　心力衰竭(简称心衰)是一个逐渐发生发展的过程，是一个复杂的临床综合征，由于心脏结构或功能的改变引起心脏充盈或射血功能受损，导致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，即肾前性肾功能不全。如果能及时纠正肾灌注量的减少，则能逆转血流动力学的损害，会使肾功能迅速恢复，增高对利尿剂的敏感性，以增加心排出量，改善肾灌注，从而纠正心衰。

　　1 规范用药

　　老年患者长期慢性心衰中，洋地黄及非洋地黄的应用受到严格限制，因老年患者长期慢性心衰，多出现肾前性的肾功能不全，洋地黄在肾功能不全时易导致洋地黄的蓄积，而容易造成洋地黄中毒，而非洋地黄类正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺，小剂量多巴胺可扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾脏灌注压，与利尿剂合用，有显著利尿效果，但此二药的应用对老年慢性心肺功能低下的患者使用剂量及时限亦有严格的要求，且必须在补足血容量的前提下使用，而老年心衰患者对补液的要求也限制了这类药物的应用，这就要求我们提高胶体渗透压，使组织间隙的液体回渗入细胞，以自身补充血容量。

　　2 利尿剂的选用

　　老年患者长期慢性心衰，长期应用利尿剂，致使组织灌注压降低，加之对患者的限盐，导致低钠血症;另一方面，老年心衰患者长期体循环淤血，静脉压升高，造成胃肠道和肝脏淤血，消化道功能低下，患者食欲差，蛋白的摄入量减少，造成胶体渗透压减低，以及低钠血症，使患者对一般利尿剂疗效明显减低，使得临床心衰症状加重，因此增加排尿量的方法就是渗透性利尿，而甘露醇可起到此作用，但它补液速度的增快，更加重了老年心衰患者的危险，同时造成的低钠血症会使患者临床恶化而死亡。

　　综上所述，在重度心衰的晚期，积极治疗后患者临床症状不能缓解，常见的原因是心肾综合征[1]。心衰伴肾功能不全的患者中，主要见于肾前性肾功能不全，肾前性肾功能不全的部分原因可能是低心排出量，造成肾血流量减少，心肺压力变化触发扩血管和缩血管激素之间平衡失调[1]。肌酐和尿素氮水平升高，而胶体渗透压下降，临床特征为低血压和少尿，对利尿剂和扩血管药物反应差，而另一个原因，患者血容量不足，尤其是右心衰为主的患者及老年患者，长期应用利尿剂，及长期体循环淤血，静脉压升高，造成胃肠道和肝脏淤血，消化道功能低下，患者食欲差，蛋白的摄入量减少，造成胶体渗透压减低，肾前性肾功能不全，患者往往没有肾脏疾病史，从我院对老年患者心衰治疗中白蛋白的应用结果看，当患者经上述洋地黄、利尿剂及扩血管治疗后，加用白蛋白10~20 g，提高胶体渗透压，通过缓慢的组织间隙的液体交换，补充血容量，从而改善心衰患者肾血流量不足的因素，同时避免了输液速度及输液量的增加造成的危害，通过利尿剂的应用，使老年慢性心衰的治疗效果明显提高，同时增加了对正性肌力药物及对非正性肌力药物的敏感性，对顽固性心衰的治疗有了更进一步的措施。