急性心肌梗死早期恶性室性心律失常与心率变异的关系

    作者：吴超,王伊敏,侯黎娜,范莼　　作者单位：无锡市第三人民医院心电图室，江苏无锡
    Association between heart rate variability and malignant ventricular arrhythmia in the early period after acute myocardial infarction WU Chao, WANG Yimin, HOU Lina, FAN Chun (Department of Electrocardiogram, The Third People′s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu 214041, China) Abstract:ob[x]jective To investigate the relationship between heart rate variability (HRV) in the early period (<2 weeks) and malignant ventricular arrhythmia (>Lown grade Ⅲ) in acute myocardial infarction patients.Methods 60 patients with acute myocardial infarction were enrolled and stratified to two groups according to the modified Lown classification: 23 patients in AMI group and 37 patients in AMI with malignant ventricular arrhythmia group. 2 weeks after AMI, 24 h Holter recording and heart-rate variability analysis were performed. 40 healthy male individuals served as the control group.Results The HRV indexes were markedly lower in AMI group than in control group, and those in AMI with malignant ventricular arrhythmia group were more depressed as compared to AMI group.Conclusion Depressed HRV could reflect the autonomic imbalance in AMI patients and was closely correlated with malignant ventricular arrhythmia.

　　Key words： myocardial infarction; malignant ventricular arrhythmia; heart rate variability

　　心率变异(heart rate variability，HRV)作为一种敏感无创的检查，是近年来评估心脏自主神经活动的一项可靠指标[1]。本文主要探讨急性心肌梗死(AMI)早期恶性室性心律失常(LownⅢ级以上)的发生与HRV的关系，进而评估是否可以把HRV作为判断AMI患者预后的一项重要的指标。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 2005年7月—2008年10月期间收住我院冠心病监护病房的确诊AMI病例60例，24 h窦性心律HRV时域及频域分析均在AMI始发第2周末进行，排除心房颤动(aF)、房室传导阻滞(AVB)、束支传导阻滞,记录过程中干扰较大和服用β受体阻滞剂、胺碘酮等药物的病例。其中男性58例，女性2例，年龄(61.5±6.8)岁。前间壁心肌梗死40例，下壁心肌梗死15例，前间壁合并下壁心肌梗死5例。按修正Lown分级标准分类，分成2组：AMI合并LownⅡ级以下的心律失常患者23例(简称AMI组)，其中男性22例，女性1例，年龄(60.4±3.2)岁;AMI合并LownⅢ级以上的恶性心律失常患者37例(简称恶性组)，其中男性36例，女性1例，年龄(59.5±5.1)岁。另选择正常人40例作为对照组，均为男性，年龄(62.1±4.1)岁。均排除器质性疾病(如冠心病、糖尿病、原发性高血压、肾脏病、甲亢等)，经体检无异常发现，ECG及Holter检查无心肌缺血和心律失常，超声心动图、胸部X线片均无异常。各组具有可比性。

　　1.2 方法 采用美国DM Software公司与北京美高仪合作的ECGLAB型心电工作站-动态心电分析系统(Holter 12.top版),采用全模板分析、分类，人机对话模板确认。对于3组患者进行24 h窦性心律HRV时域及频域分析。时域指标：① 24 h平均RR间期标准差(SDNN);② 连续5 min节段平均RR间期的标准差(SDANN);③ 相邻心搏RR间期差值的均方根(rMSSD);④ 相邻心搏RR间期大于50 ms的百分比(PNN50)。频域指标：① 低频(LF);② 高频(HF)。室性心律失常检测：分析上述Holter数据，按修正Lown分级标准。

　　1.3 统计学处理 所有数据以±s表示，采用t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　AMI患者HRV明显低于对照组，发生恶性心律失常的AMI患者较未发生者的HRV降低更为显著(P<0.05或P<0.01)。见表1。表1 各组HRV指标比较与AMI组比较：*P<0.05, **P<0.01

　　3 讨 论

　　心肌的心电稳定性依赖于迷走神经、交感神经和体液之间的调节平衡。迷走神经张力降低时，交感神经张力相对增强，可导致心室纤颤阈值降低，增加心室纤颤发生的风险[2]。在HRV的各项指标中，SDNN能够反映交感神经和迷走神经的整体功能，SDANN、LF主要反映交感神经张力，rMSSD、PNN50、HF主要反映迷走神经张力。 HRV是反映自主神经张力较敏感的指标，对心源性猝死有一定的预测价值。

　　尽管现代的缺血性心脏病的治疗方法不断发展，急性冠状动脉综合征的患者在入院及出院的初几个月内仍有很高的死亡率[3]。国内外诸多研究显示，冠状动脉病变严重程度对心率变异有影响[4]， AMI患者则是缺血性心脏病中严重的、易发生猝死的高危人群。AMI患者早期心肌末梢神经纤维被破坏，心肌严重损伤，使机体神经-内分泌系统异常激活，导致迷走神经张力减低，交感神经张力增高，从而引起一系列心血管系统功能紊乱，心室颤动阈值下降，易诱发致命的心律失常及猝死。通过HRV分析能够敏感地反映AMI严重程度。本研究结果显示，AMI患者HRV明显低于对照组，发生恶性心律失常的AMI患者较未发生者的HRV降低更为显著。

　　Kleiger首先提出心肌梗死后其HRV下降是预测心脏性猝死和恶性心律失常的有用指标。朱俏萍等[5]对70例AMI患者住院期间室性心律失常的发生与梗死部位、HRV、血浆儿茶酚胺水平的相关性进行了报道。但未明确提及行HRV时间问题。AMI患者行HRV的时机尚无定论，根据自主神经在发生AMI后2周开始自然恢复的特性，国外学者在AMI发生后1周行HRV分析[6]。但亦有研究证明AMI后48 h的HRV分析有很显著的预测价值[7]。本研究中HRV分析指标均取自AMI始发2周内患者，结果显示，AMI 2周内发生恶性心律失常者较未发生恶性心律失常者，其HRV各项指标下降更明显，从而提示了HRV对预测恶性心律失常的发生及AMI危险分层的价值，为临床上AMI患者的监护、早期药物干预和预后评估提供了依据。