内镜治疗+B超引导下穿刺引流在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用

　　作者：童锋,应佑华,王征,吴顺营　　作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院

　　本院自1999年6月至2005年12月共收治急性胆源性胰腺炎(ABP)82例，25例行保守治疗，10例早期行常规手术，47例予早期内镜治疗+B超引导下穿刺引流。后者取得较好效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组82例，其中男44例，女38例;年龄12～79岁，平均(56±9岁)。合并高血压26例，心律失常9例，呼吸系统疾患14例。

　　1.2 治疗方案

　　82例均采取内科保守治疗措施：⑴禁食、胃肠减压;⑵.抑制胰腺分泌、制酸，改善局部微循环;⑶补液，营养支持;⑷合理应用抗生素，预防感染等。10例在72h内采取开腹手术行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，胰包膜切开、坏死组织清除，双腔管冲洗引流，空肠造口术等。47例于1～7d内行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)检查，明确病因后行鼻胆管引流(ENBD)和(或)十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、取石，且于2～14d内行B超引导下穿刺引流。其中8例病情无改善，CT示胰腺及胰周大量坏死、积液，于2周后转开腹，行上述常规手术。

　　1.3 手术方法

　　内镜治疗+B超引导下穿刺引流组病人行ERCP检查明确胆道梗阻情况，酌情予ENBD和(或)EST、取石。同时B超检查胆系、胰腺周围坏死区域及积液范围，做好穿刺标记，腹部2%碘伏消毒，1%利多卡因局麻下穿刺置入F8～12引流管。穿刺点应于积液区距体表近处，注意避免损伤肠管及重要血管等。22例予多点置管后温生理盐水灌洗引流4～10d。25例予单纯引流3～7d，其中17例根据B超复查积液情况，反复4～8次行穿刺引流。9例病人合并胆囊肿大、淤胆、坏疽等，加行B超引导下经皮穿刺胆囊造瘘引流。

　　1.4 统计学分析

　　本组资料经SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，两样本率比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　早期常规手术组和内镜治疗+B超引导下穿刺引流组两者相比，病死率无显著性差异，并发症发生率有显著性差异(P<0.01)。见表1。表1 早期常规手术组与内镜+穿刺引流组并发症发生率与病死率比较(略)

　　3 讨论

　　ABP占胰腺炎年发病人数的15%～50%，病死率高达20%～35%[1]，部分病人可从轻型渐进为重型，少数发病开始即表现为重型。胆道梗阻，胆胰“共同通道”，胆汁反流，早期腹腔室膈综合征(abdominal compartment sydrome，ACS)，全身性炎症因子作用引起循环代谢障碍。以及后期肠道菌群易位致腹腔继发严重感染等因素，在ABP病程发展中占重要地位。对其治疗经历了手术—保守—早期手术—手术与非手术治疗结合个体化治疗的过程。治疗性ERCP可明确胆系情况，清除胆管结石，恢复胆流，降低胆道内压，减少胆胰反流，从而使病情迅速缓解，减少复发，改善预后。近国内外文献指出ERCP虽不能明确降低急性胰腺炎(AP)病死率，但可明显降低其并发症发生率[2]。据观察结果符合上述观点，但作者认为对轻度AP，尤其无明确胆系影像学改变病人，不应常规行ERCP，而可通过保守治疗获得治愈，因ERCP可能加重AP病情。同时在治疗性ERCP术中应注意操作，控制造影剂浓度、注射压力和速度，争取边显影、边注射，以能明确胆系诊断即可。

　　ABP的治疗应是全身性的综合治疗。在内科一系列综合治疗同时，早期适当的外科干预是必要的。早期应用B超检查、引导穿刺置管引流腹腔内的酶毒性渗液，缓解ACS，减轻全身性炎症性反应及各脏器系统损害。并可降低继发严重腹腔感染发生率。同时使循环代谢趋于稳定，为部分重症病人或合并有内科疾病不易手术者进行延期手术清创创造机会。穿刺引流以能通畅引流为目的，应多点进行，使用较粗套管针，必要时可于局部建立灌洗系统。术后注意复查，根据胰腺和腹腔积液情况，酌情重置引流。本组资料显示穿刺引流后并发症发生率显著降低。对胆囊结石者，应在急性胆囊炎控制后，作胆囊切除，以防复发[3]。对于部分ABP病人胆囊极度肿大、感染征象明显者，加予经皮胆囊穿刺造瘘，能较好的控制感染。待病情缓解2～4周后再行胆囊切除术，可显著减少并发症发生。行B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘时选择经肝脏、肝床入路，避开肝血管和胆管穿刺置管能较好地避免术后胆漏，提早拔管时间，尽早行胆囊切除术(LC或OC)。

　　早期内镜治疗+B超引导下穿刺引流等外科干预时机的选择是ABP治疗的关键。在ABP尤其是重症急性胰腺炎(SAP)早期应激期应尽量避免大范围的手术，而应选择上述微创手术，否则会加重病人的病理生理紊乱状态，增加并发症发生几率。本组病例通过早期治疗性ERCP和B超引导下穿刺引流相结合的微创方法，成功治愈较大部分ABP患者。对于年龄大，有内科合并症等病人尤为合适。对暴发性胰腺炎，合并有早期严重ACS病例，应果断实行外科干预清创，灌洗引流，有可能提高生存率[4]。