重症急性胰腺炎治疗进展

　　作者：刘汉博　　作者单位：300380 天津，天津西青医院 　　急性胰腺炎是常见的外科急腹症，其中15%～20%为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[1]，病情凶险，表现复杂，合并症多，病死率高。随着科学技术的进步，重症胰腺炎的治疗也在不断发展。本文着重介绍一下目前重症急性胰腺炎的治疗现状。
　　2002年国际胰腺病学会采用循证医学的方法，制订了《AP外科处理指南》，共11条建议：(1)轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。(2)预防性广谱抗生素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。(3)伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查，以鉴别胰腺坏死与否。(4)伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。(5)无菌性胰腺坏死应非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。(6)除非有特殊指征，不发病14天内早期手术。(7)外科手术和不同形式的介入操作，宜选用大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后大限度地排出腹膜后坏死和渗出。(8)胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。(9)轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除应在病情时完成，手术好在同次住院期间进行。(10)重症胆石性胰腺炎的胆囊切除应当延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。(11)对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，可行EST。但理论上有将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。这11条建议对SAP的治疗具有重要的指导意义。
　　1 基础治疗

　　1.1 抗休克及液体疗法 重症急性胰腺炎常在早期出现休克，目前认为，血流动力学变化是早期重要的病理生理改变，早期液体复苏是其首要的治疗环节[2]。补充血容量，血液动力学监测纠正水电解质紊乱，应用Swan-Ganz导管了解肺动脉楔压(PAWP)是评价补液量恰当与否及心脏承受液体能力的好方法，同时监测每小时尿量、尿比重及红细胞压积。小容量7.2%～7.5%高渗盐水(HS)能提高机体血容量，改善微循环，增强心脏功能，改善血液动力学;减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀，减少组织器官淤血和水肿;减轻全身炎症反应。为治疗SAP提供理论依据[3]。20世纪90年代以Bone为代表提出了SIRS这一观念，人们认识到SIRS是造成SAP早期SCLS、MODS和ACS等严重后果的重要环节。血液滤过被用来治疗急性胰腺炎[4]。
　　1.2 纠正低氧血症 对呼吸功能不全者，应立即拍摄X线片，判别是肺水肿或者ARDS[5],应早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症，如经过治疗，仍不改善，应尽早行气管插管。
　　1.3 营养支持 重症急性胰腺炎时由于机体高分解状态，从病程早期即开始营养支持。传统的观点SAP应予以全胃肠外营养TPN，目前更趋向于早期肠内营养(early enteric nutrition，EEN)。有报道重症急性胰腺炎实施早期肠内营养，可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位和肠源性感染。和TPN相比，EEN、简便，且降低住院费用。
　　1.4 防治感染 近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略。“降阶梯”即初始治疗选用抗生素，要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗[6]。“降阶梯”治疗已被广泛用于危重病人严重感染的抗生素初治经验性治疗。胰腺坏死后易继发感染，一经诊断SAP，应早期给预防性抗生素，选用相应的能透过血胰屏障的广谱抗生素。如喹诺酮类、头孢三代抗生素、亚胺培南(泰能)等，厌氧菌感染选用甲硝唑。尽量通过动脉插管途径给药，提高胰腺药物浓度，降低胰腺感染率发生，若有继发感染，应根据培养及药敏结果选用敏感抗生素，用药时间过长或有真菌感染，可应用抗真菌药物。全身性真菌感染也是SAP后期主要死亡原因之一。
　　1.5 抑制胰腺外分泌 禁食、胃肠减压，用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放、松弛Oddi括约肌，使胰腺引流通畅，并通过刺激网状内皮系统而减轻SAP的内毒素血症等多种正效应，抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用。还可诱导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应[7]。
　　1.6 早期促进胃肠功能恢复 早期应用硫酸镁、大承气汤等，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位，促进腹腔渗液吸收。
　　1.7 缓解ACS 腹腔内压如>15mmHg，应密切监测心肺肾等重要脏器功能，腹腔内压如>30mmHg，且伴有呼吸功能障碍、心输出量减少、进行性少尿等症状，应及时腹腔减压。ACS缓解早，病情恢复较快者预后好。
　　2 手术治疗方面

　　2.1 手术指征及手术时机 目前SAP手术指征及手术时机主要是针对胰腺感染等并发症，因此，在缺乏胰腺感染证据时，SAP应尽可能采用非手术治疗。下列情况下应考虑手术：(1)腹腔渗出液多，腹腔高压不缓解并有严重临床症状。(2)CT示胰腺病变严重，疑有感染。CT检查若有“气泡征”即可诊断感染，如无气泡临床上疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺脓肿，此法是早期诊断胰腺感染可靠的方法。
　　2.2 手术方式 重症急性胰腺炎的手术方法有多种，其目的是稀释引流出有害的胰酶液体，清除胰腺及胰周围坏死组织和感染病灶，手术方法为胰腺感染坏死组织清除术和小网膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后间隙侵犯者，应作腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。有胆道感染者，加作胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘,必要时创口部分敞开[8]。曾有学者主张作胰腺规则性切除治疗重症胰腺炎，试图一次去除局部病灶，以改善全身症状,但结果并不理想，故此类手术已极少采用。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除术，应选择尽可能简便的方式为宜[9]。对胆源性重症胰腺炎伴有胆道梗阻者，急诊ERCP，行乳头括约肌切开取石术(EST)及鼻胆管引流，解除梗阻因素，可缓解病情，降低并发症发生率和病死率。无胆道梗阻者，先行非手术保守治疗，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。待病情缓解后，于出院前为患者作胆石症手术，大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜或开腹手术，争取术中胆道造影，发现或怀疑胆总管内结石者，应探查胆总管。ACS时，剖腹手术减压效果肯定，但应充分敞开腹腔，腹腔高压缓解时及时关闭腹腔，但不应超过7天。CT或B超引导下经皮穿刺置管引流，在胰周脓肿及其相关局部并发症的治疗中，因其创伤小，较安全，已发挥了重要的作用，在部分特定的病例可替代传统手术治疗。腹腔镜微创技术[10]，包括腹腔镜下腹腔穿刺灌流引流手术、腹腔镜下坏死组织扩创清除及腹腔置管引流手术、腹腔镜胰腺囊肿或脓肿引流术等也在不断发展普及之中。
　　综上所述，关于SAP治疗的各种研究仍在继续，基于对急性胰腺炎发病机制及病程的深入了解，特别是针对SAP早期炎症反应综合征调控机制的了解，加之重症监护技术的进步，越来越多的重症胰腺炎病人将通过非手术治疗获得[11]。但在胆源性胰腺炎、暴发性胰腺炎等特定类型的胰腺炎及坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、出血等并发症的治疗中，外科手术仍然有重要地位;把握手术的适应证及手术时机，选择合适的手术方式对提高胰腺炎治疗的疗效、降低病死率、缩短疗程、简化治疗方法和减少费用等方面具有重要的临床意义。
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