尿毒症血液透析前后胸部影像学及临床变化分析

　　作者：张宏伟,　　作者单位：310016 浙江省青春医院
　　【关键词】 尿毒症
　　作者搜集50例均有胸部影像学异常改变的尿毒症资料，试图对尿毒症患者血液透析(HD)前后的胸部影像学表现变化作详细对照观察，以评价HD的疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　按住院号搜索本院1994至2005年经摄胸部平片或胸部CT扫描发现心肺有异常影像学表现，并行HD的尿毒症患者资料。其中资料较完整50例，男33例，女17例;年龄20～80岁。原发病：肾小球肾炎28例，高血压肾病10例，糖尿病肾病7例，梗阻性肾病(肾结石)3例，狼疮性肾炎2例，均经临床多种检查确诊。
　　1.2 方法

　　HD前24h摄远距离后前位胸片或和胸部CT，HD后再以相同方法摄后前位胸片或CT，维持血透3次/周,1个月后复查。HD前后动态观察尿毒症患者胸部影像学表现：肺水肿、胸腔积液、心脏大小(心胸比率)。观察HD前后与影像学同期的血液中BUN、SCr、血清总蛋白、血清白蛋白含量和肺部临床症状和体症等。
　　1.3 统计学处理
　　数据资料以(x±s)表示,采用t及χ2检验。
　　2 结果

　　50例尿毒症HD前均行胸部X线检查，12例行CT检查。肺泡性肺水肿25例，表现为片状云雾状致密影，边缘不清。单侧8例，双侧17例，典型蝶型5例。间质性肺水肿13例，表现为两肺纹理增粗模糊，下肺野近肋膈角处见K-B线4例(图1)。图1 HD前胸部CT肺窗示右肺中轴间质增厚，考虑为右肺间质性肺水肿;图2 与图1同一患者，HD 1年后CT复查示右肺中轴间质增厚减轻胸膜腔积液30例，其中双侧积液19例，单侧11例(左侧5例，右侧6例)。多数为少量积液，表现为肋膈角变钝，多的可达中等量。胸膜腔积液可交替出现，有1例在10d内先出现右侧积液，当该侧液体吸收后，又出现左侧胸腔积液。50例中心胸比率增大34例。其中左心室增大25例，表现为不同程度的左心饱满，心尖下移;全心增大9例。临床后诊断心肌病变30例，心包积液4例。HD 1个月后，患者临床症状明显改善(见表1)。表1 HD 1个月前后临床表现变化对照(略)

　　HD 1个月后胸部影像学提示：肺水肿、胸腔积液明显吸收好转，心影明显缩小(见表2，图1，2)。单次HD前后BUN分别为(31.15±6.83)、(8.17±4.68)mmol/L、(946.57±86.63)、(342.26±34.48)μmol/L。经过1个月 3次/周维持HD，透前心胸比率、生化指标变化见表3。
　　表2 HD前后胸部影像学表现变化对照(略)注：肺水肿主要指尿毒症性肺水肿包括肺泡性肺水肿和间质性肺水肿表3 维持HD 1个月后，透前心胸比率、生化指标变化(略)

　　3 讨论

　　尿毒症的病因很多，但仍以慢性肾小球肾炎为多见。本组50例CRF尿毒症患者，与文献报告基本一致[1]。
　　3.1 尿毒症肺损害的病理基础及HD后的影像学表现
　　尿毒症引起的胸部损害包括：(1)尿毒症肺水肿[2]：本组25例出现肺泡性肺水肿HD后复查胸片或CT见23例片状阴影有吸收甚至消失。13例间质性肺水肿，HD后见11例胸片上肺纹理恢复正常，K-B线消失，CT上中轴间质和小叶间隔增厚减轻。说明HD可显著改善胸部影像学表现。但有4例肺水肿，HD后仍存在，可能与尿毒症肺泡内水肿液含蛋白成分而呈胶冻样改变有关;(2)尿毒症胸腔积液：本组胸片或CT扫描发现不同程度胸腔积液30例，HD后20例胸水完全吸收，但仍有10例HD后胸水吸收不明显，可能与随访时间过短、HD不充分或低蛋白血症纠正不明显有关;(3)尿毒症心脏改变[3]：本组34例胸片见心影增大，经HD后25例获良好疗效。但有4例心功能不全较前加重，心胸比率仍未完全恢复，可能与下列因素有关[1]：(1)体内蓄积BUN、 SCr等代谢毒素太高而损害心肌并抑制心肌的收缩力;(2)高血压、贫血、动静脉内瘘的分流量大而加重心脏负荷使心肌受损;(3)HD应用醋酸盐透析液使心肌功能减退。
　　3.2 评价HD疗效的指标
　　(1)BUN、SCr：HD是清除体内BUN、SCr等小分子毒素有效的方法， BUN、SCr的清除率作为临床简单而可靠的评价指标在实际中广泛应用。本组50例尿毒症患者资料表明HD前后BUN、SCr血中含量差异有显著性，临床症状亦明显改善;(2)生活质量[4]：本组经HD后，绝大多数患者胸部临床征状和体征有好转甚至消失，血清白蛋白升高，生活质量明显提高;(3)胸部影像：本组HD后，胸片和胸部CT肺水肿、胸腔积液和心脏大小均有明显的好转，甚至消失，有良好的相关性。由此可见，分析尿毒症胸部影像学表现能客观反映病变程度与HD的疗效。