坎地沙坦治疗心力衰竭效果及对脑钠素水平的影响

　　作者：闫立群　　作者单位：青岛大学医学院,山东 青岛

　　充血性心力衰竭(CHF)系指在有适量静脉血回流的情况下,由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍致心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。CHF是临床上极为常见的危重症,是多数器质性心脏病病人终不可避免的结局。血浆脑钠素(BNP)主要是由心室肌细胞分泌,在心力衰竭病程中明显升高, 其浓度与心力衰竭严重程度呈正相关[1，2]。BNP在舒张性心力衰竭时也可升高, 给诊断较难的舒张期心力衰竭提供了重要的辅助诊断手段。文献报道，BNP用于诊断心脏疾病效果优于ANP、儿茶酚胺、内皮素等指标，并且监测BNP浓度变化有助于判断心力衰竭病人的疗效和预后[3]。初对心力衰竭病人的治疗以强心、利尿、扩血管等常规治疗方法为主，20世纪80年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用于临床,能提高心力衰竭病人的存活率,降低病死率。但由于ACEI类药物有刺激病人干咳及血管神经性水肿副作用，以及长期应用中出现醛固酮、血管紧张肽Ⅱ(AngⅡ)逃逸现象，使得ACEI类药物在临床中的应用越来越受到重视。坎地沙坦是一种新型的AngⅡ受体拮抗剂,具有与受体结合牢固、长效、使用剂量小、不良反应少等特点。本研究观察坎地沙坦对CHF的治疗作用,以及对BNP水平的影响,从而进一步探讨AngⅡ受体拮抗剂治疗CHF的机制。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2007年2～6月中国人民解放军第401医院门诊及住院CHF病人60例,男36例，女24例;年龄44～75岁,平均为(58.29±10.16)岁。风湿性心脏病11例,冠心病26例,高血压性心脏病18例,扩张型心肌病5例。以上所有病例均符合FRAMINGHAM诊断标准。NYHA心功能分级: Ⅱ级28例, Ⅲ级26例, Ⅳ级6例。60例CHF病人随机分为治疗组和对照组，各30例。两组病人年龄、性别、基础病和心功能比较差异均无显著性。
　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　所有病人研究前1周停用血管扩张剂，常规给予强心剂和利尿剂治疗。治疗组在此基础上给予坎地沙坦酯片(青岛黄海制药厂生产)8mg/d,监测病人血压,控制收缩压(SBP)不低于13.3 kPa，两组疗程均为12周。治疗过程中未使用β受体阻滞剂。观察治疗前后临床疗效，应用美国GE公司生产的彩色多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)。
　　1.2.2 血浆BNP浓度测定

　　采集空腹外周静脉血3 mL,注入含100 g/L EDTA•Na2 50 μL和抑肽酶60 μL的试管中,混匀,4 ℃下3 000 r/min离心10 min,去细胞成分,取血浆放入-20 ℃冰箱中保存待测。应用放射免疫法测定BNP含量。试剂盒购自北京北方生物技术研究所,操作严格按说明书进行。
　　1.2.3 疗效判定标准

　　根据NYHA分级判断：心功能无改善者为无效,改善1级者为有效,改善2级者为显效。
　　1.2.4 统计学处理
　　结果以±s表示,采用SPSS 11.0软件进行数据处理，数据间比较采用t检验及χ2检验。
　　2 结 果
　　2.1 临床疗效

　　治疗组显效12例,有效17例,无效1例。对照组显效11例,有效13例,无效6例。治疗组疗效优于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。
　　2.2 LVEF及BNP检测
　　与治疗前比较，治疗组治疗后LVEF明显增加(t=4.26，P<0.01)，BNP浓度明显下降(t=4.89，P<0.01)。对照组治疗后LVEF有所增加，BNP浓度下降，但差异均无统计学意义(t=1.44、1.57，P>0.05)。治疗组和对照组治疗后的LVEF增加值比较差异有显著性(t=5.29，P<0.01)，BNP浓度下降值比较差异有显著性(t=6.78，P<0.01)。见表1。表1 两组治疗前后心脏超声指标及BNP浓度的变化(略)

　　3 讨 论
　　坎地沙坦是一种新型的AT1受体拮抗剂,为选择性AngⅡ的Ⅰ型受体拮抗药,可拮抗无论哪种来源、哪种途径产生的AngⅡ,而且不影响缓激肽的降解和前列腺素的合成,无ACEI的一些常见副作用。其前体药物为坎地沙坦酯，在人体内经肠道吸收后,完全水解为去酯坎地沙坦。坎地沙坦具有以下药理特点: ①强效:降压效果优于氯沙坦,使用剂量在已上市的AngⅡ受体拮抗药中是低的。②对各种程度的肾衰竭及轻中度肝功能受损病人的药代动力学参数无明显影响。③长效:药物消除半衰期为9 h，口服8 mg坎地沙坦24 h后尚保持50%药理作用。④与食物无相互作用,对代谢无影响。⑤用药后3～4 h达血药峰值,重复给药无蓄积现象。⑥不良反应较少,与安慰剂相似。BNP是一种主要由心室肌细胞分泌的多肽,具有强大的利钠、舒张血管以及抑制肾素分泌及醛固酮合成等作用，参与体内多种生理功能的调节，在心力衰竭时明显升高,且其浓度与心力衰竭严重程度呈正相关。监测BNP浓度变化对心力衰竭的诊断及判断严重程度、疗效和预后都有一定意义。
　　坎地沙坦在治疗CHF的作用机制方面，至少包括以下内容。①直接作用于心脏、肾、血管壁上的AT1受体, 阻断两条途径产生的AngⅡ,使过度收缩的中小动脉扩张, 降低后负荷,还可阻断AngⅡ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮的作用, 减轻水钠潴留,从而减轻前负荷。②作用于交感神经突触前膜的AT1受体,使去甲肾上腺素释放减少,交感神经活性降低,增加动脉压力反射的敏感性,减轻过高的交感神经张力,降低心率[4]。③AT1的抑制使体内肾素和AngⅡ代偿性升高,作用于AT2受体,使AT2活性增强,拮抗AT1的作用,抑制细胞增殖并加速细胞凋亡,对抗心脏和血管重塑,延迟或逆转心肌肥厚,降低左室质量指数,改善心功能。④通过增加NO的生物利用度,降低左室舒张末压,而这种效应至少部分是通过Ang Ⅱ介导的一氧化氮合酶蛋白的上调而发生的[5]。⑤通过改变心肌钙调蛋白的功能,抑制胶原合成的显型转变及胶原交联的堆积(而非降压作用)来降低心肌僵硬度,提高心室舒张顺应性。
　　本文结果显示,CHF病人口服坎地沙坦12周(8 mg/d)后, BNP浓度明显下降，临床症状和心功能指标明显改善,说明在强心、利尿的基础上加用坎地沙坦有利于更好地改善CHF病人的病情。
　　综上所述，坎地沙坦是治疗CHF的有效药物, 能拮抗左室重塑,缓解CHF症状,提高病人生存质量,从而降低心血管病病人病死率,为CHF病人的治疗提供了有效的方法。