张力性尿失禁病人不同术式比较

朱兰　郎景和　刘珠凤　黄荣丽
　　【摘要】　目的　探讨张力性尿失禁不同术式的优劣。方法　对因张力性尿失禁或伴有张力性尿失禁而进行手术治疗的95例病人(包括经阴道修补术63例，经腹库伯韧带悬吊术23例)进行了回顾性分析。结果　术后3个月的治愈率，库伯韧带悬吊术和阴道前壁修补术分别为93%(26/28)和69%(31/45)(P<0.05)；术后1年的治愈率分别降至74%(14/19)和58%(23/40)(P>0.05)。术后性生活感觉异常情况为，库伯韧带悬吊术和阴道前壁修补术分别为4%(3/45)和7%(1/28)。术后插尿管天数和次数，库伯韧带悬吊术多于阴道前壁修补(P<0.05)。结论　张力性尿失禁的术后治愈率，3个月时库韧带悬吊术优于阴道前壁修补术，1年时两种术式相似。库伯韧带悬吊术更易造成术后尿潴留。 　　【关键词】　尿失禁，压力　　手术

　　Comparison of different surgical procedures for urinary stress incontinence　Zhu Lan, Lang Jinghe, Liu Zhufeng, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, PUMC Hospital, Beijing 100730
　　【Abstract】　ob[x]jective　Comparison of different surgical procedures for urinary stress incontinence (USI).Methods　95 patients with and/or accompanying USI were treated operatively in a prospectively randomized manner.Results　The cure rate of colposuspension group 3 months after operation was 93% and was higher than 69% after Kelly operation (P<0.05). But the cure rate 12 months after operation decreased to 74% and 58% respectively (P>0.05). The percentage of abnormal sexual life was lower in the colposuspension group (4%) than that of those having Kelly operation (7%). The average days and times of intubation in the colposuspension group were more than in Kelly operation group (P<0.05). Conclusion　The cure rate of colposuspension 3 months was better than that of the Kelly operation. The cure rate at 1 year was similar in the two procedures. Transient urinary retention occurred more after in the colposuspension group.
　　【Key words】　Urinary incontinence, stress　　Surgical, operative

(Natl Med J China， 1998，78：601-603)

　　张力性尿失禁的手术方法有很多种，但基本可分为3类：阴道前壁修补术(kelly operation)，库伯韧带悬吊术(colposuspension)和筋膜悬吊术，筋膜悬吊术现已少用。我们对张力性尿失禁和伴有张力性尿失禁症状行手术治疗的95例进行了回顾性分析，报道如下。
对象和方法
　　一、对象 　　1984～1996年我院共收治张力性尿失禁和伴有张力性尿失禁的病人106例，其中95例行手术治疗，11例行保守治疗。95例手术病人中64例为绝经妇女，均为未行正规雌激素替代疗法者。95例病人中经阴道前壁修补术(简称修补组)63例，经腹库伯韧带悬吊术(称悬吊组)32例。两组病人中除阴道修补组年龄偏大外，其他基本情况相同，见表1。 　　二、方法 　　1.诊断及术式选择：张力性尿失禁的诊断主要依据病人症状，轻、中、重度标准见文献［1］。术式的选择主要根据术者的习惯和经验，但合并阴道膨出及子宫脱垂时应考虑手术术式，见表2。即有明显的阴道后壁膨出及Ⅱ，Ⅲ度子宫脱垂者，基本采用阴道修补术加阴式子宫切除术；只有阴道前壁膨出者，单纯阴道修补术和单纯库伯韧带悬吊术均有选择；如阴道前壁膨出又伴有子宫脱垂者，除库伯韧带悬吊外，亦经常同时施行腹式子宫切除术。术后常规保留尿管开放3天，拔管后自行排尿，并测残余尿，如残余尿>100 ml，重置导尿管。 　　2.术后随访：所有病人进行术后3个月～1年的随访，调查疗效及手术后性生活情况。
表1　两组病人的一般情况
组别　　 例数 年龄
*(岁) 产次* 绝经 绝经时间
*(年) 轻度尿失禁 中重度尿失禁
例数 百分比(%) 例数 百分比(%) 例数 百分比(%)
修补组 63 57.0±1.4 3.10±0.20 48 76 12.0±0.9 39 62 23 72
悬吊组 32 55.0±2.0 2.60±0.30 16 50 14.0±2.4 23 72 9 28
P值 　 >0.05 >0.05 　 <0.05 >0.05 　 >0.05 　 >0.05
　　注：* 为±s
表2　张力性尿失禁合并生殖道脱垂时手术术式的选择

 

组别 例数 术式

单纯
阴道
悬吊术 阴道修补
术+阴式
子宫切除术 经腹
库伯
悬吊术 库伯悬吊
术+腹式
子宫切除术 阴道前壁膨出 　 　 　 　 　
　轻度 32 　7(22)
18(56)
2(　6)
5(16)

　中度 21 　7(33)
　7(33)
2(10)
5(24)

　重度 26 10(39)
10(39)
4(15)
2(　8)

阴道后壁膨出 　 　 　 　 　
　轻度 32 　6(19)
18(56)
3(　9)
5(16)

　中度 18 10(56)
　7(39)
0
1(　6)

　重度 12 　7(58)
　5(42)
0
0

子宫脱垂
　 　 　 　 　
　Ⅰ度 32 12(38)
　8(25)
1(3)
11(34)

　Ⅱ度 28 　5(18)
20(71)
2(7)
　1(　4)

　Ⅲ度 　7 0
　7(7/7)
0
　0
 

注：括号内为百分比
　　3.疗效评价：治愈：症状消除，尿可自禁；有效：症状改善，偶有尿失禁；无效：症状无变化或加重。对性生活的影响分为3种：手术前后无变化；手术后对性生活有所改善；手术后性生活不适或感觉异常。 　　4.统计学处理：采用t检验及χ2检验。
结　　果
　　一、术后疗效 　　95例病人中术后3个月随访73例(77%)，术后1年随访59例(62%)，两组病人术后疗效见表3。
表3　两组病人术后疗效比较(%)
组别 例数 治愈率 改善率 无效率 3个月 1年 3个月 1年 3个月 1年 修补组 45 69 58 22 30 9 13
悬吊组 28 93 74 7 26 0 　0
P值 　 <0.05 >0.05 　 　 　 　

注：改善和无效的病例较少，不能行统计学处理
　　二、术后性生活情况 　　修补组45例中，4例因丧偶或其他因素无性生活。其余41例中，30例(73%)自觉手术前后性生活无变化；8例(20%)认为手术对性生活有改善；3例(7%)术后性生活不适或感觉异常。悬吊组28例，1例无性生活，其余27例中，26例(96%)自觉手术前后性生活无变化；1例(4%)术后性生活感觉异常。 　　三、手术并发症
　　两组均无严重并发症，两组中各有1例术后发热38℃，持续3～5天，血培养及尿培养均阴性。术后插尿管天数：修补组为4.8±0.6天，悬吊组为7.4±1.4天(P<0.001)；插尿管次数，修补组为1.70±0.11次，悬吊组为2.10±0.32次(P<0.05)。可见术后插尿管天数和次数以悬吊组为多。
讨　　论
　　一、手术方式的选择及其疗效
　　阴道前壁修补术是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月至1年治愈率在37%～90%［1］。库伯韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用。术后3个月至1年治愈率为71%～95%［2］。本组悬吊组术后3个月的治愈率为93%，优于修补组(69%)。但术后1年的治愈率分别降至74%和58%。文献报道，无论何种手术随着术后时间的推移，治愈率均有下降。本组资料悬吊组术后随访1年，均为有效(治愈+改善)，尚无一例无效；而修补组术后3个月和1年的无效率为9%和13%。从治疗效果上看，前者优于后者，但亦应进行长期随诊。 　　经阴道手术可以同时作后壁修补及子宫切除(本组有35例，占修补组的56%)，解决了子宫脱垂的问题。经腹库伯韧带悬吊术者，也可同时因子宫脱垂、子宫肌瘤及子宫内膜异位症等子宫切除指征而行子宫切除，本组有22例，占悬吊组的69%。 　　对术后性生活的影响。本组资料中悬吊术组术后病人性生活基本无改变，仅1例术后感觉异常，占4%。修补组病人术后性生活无影响者占73%，改善者占20%，感觉异常者占7%。从感觉异常看，悬吊组低于修补组，但差异无显著意义。 　　

二、手术并发症及术后恢复 　　本组资料中，悬吊组和修补组手术平均时间分别为45分钟和42分钟(P>0.05)，平均出血量分别为54 ml和53 ml(P>0.05)。可见两种术式在手术时间和出血量上，差异均无显著意义。但两种术式术后的主要并发症均有：菌尿、败血症、损伤及尿储留。此外悬吊术还有耻骨炎及逼尿肌不稳定等。本组病人手术后除尿潴留外，均未发生其他并发症。 　　另外，我们发现在术后插尿管天数和术后插尿管次数上，悬吊组明显长于修补组。两种术式比较，前者更易造成术后尿潴留。 　　

三、应重视张力性尿失禁的诊断和治疗
　　张力性尿失禁是妇女的常见病，轻度的偶尔的溢尿常不被注意，往往忽视了张力性尿失禁的诊断。另外，引起张力性尿失禁的因素也同以前有所改变，即劳作与活动的影响，老年性子宫膀胱尿道支持组织的萎缩无力，是当今发病的主要因素。所以，张力性尿失禁的诊断除根据临床症状以外，应有进一步的尿动力学检查及其他影像学等检查。本组病例诊断主要是根据症状，因此手术结果也会受到影响。故建立和完善科学的检查方法，并采用相应治疗手段势在必行。
参考文献
　1　Bergman A, Charles A, Paul PK. Comparison of three different surgical procedures for urinary stress incontinence. prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1989, 160:1102-1106.

　2　Mario C, Salvator S, Angelo M, et al. Burch colposuspension versus modified MMK urethropex for primary genuine urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1994, 17:1573-1578.
组别 例数 治愈率 改善率 无效率 3个月 1年 3个月 1年 3个月 1年 修补组 45 69 58 22 30 9 13
悬吊组 28 93 74 7 26 0 　0
P值 　 <0.05 >0.05 　 　 　 　

注：改善和无效的病例较少，不能行统计学处理
　　二、术后性生活情况 　　修补组45例中，4例因丧偶或其他因素无性生活。其余41例中，30例(73%)自觉手术前后性生活无变化；8例(20%)认为手术对性生活有改善；3例(7%)术后性生活不适或感觉异常。悬吊组28例，1例无性生活，其余27例中，26例(96%)自觉手术前后性生活无变化；1例(4%)术后性生活感觉异常。 　　

三、手术并发症
　　两组均无严重并发症，两组中各有1例术后发热38℃，持续3～5天，血培养及尿培养均阴性。术后插尿管天数：修补组为4.8±0.6天，悬吊组为7.4±1.4天(P<0.001)；插尿管次数，修补组为1.70±0.11次，悬吊组为2.10±0.32次(P<0.05)。可见术后插尿管天数和次数以悬吊组为多。
讨　　论
　　一、手术方式的选择及其疗效
　　阴道前壁修补术是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月至1年治愈率在37%～90%［1］。库伯韧带悬吊术是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用。术后3个月至1年治愈率为71%～95%［2］。本组悬吊组术后3个月的治愈率为93%，优于修补组(69%)。但术后1年的治愈率分别降至74%和58%。文献报道，无论何种手术随着术后时间的推移，治愈率均有下降。本组资料悬吊组术后随访1年，均为有效(治愈+改善)，尚无一例无效；而修补组术后3个月和1年的无效率为9%和13%。从治疗效果上看，前者优于后者，但亦应进行长期随诊。 　　经阴道手术可以同时作后壁修补及子宫切除(本组有35例，占修补组的56%)，解决了子宫脱垂的问题。经腹库伯韧带悬吊术者，也可同时因子宫脱垂、子宫肌瘤及子宫内膜异位症等子宫切除指征而行子宫切除，本组有22例，占悬吊组的69%。 　　对术后性生活的影响。本组资料中悬吊术组术后病人性生活基本无改变，仅1例术后感觉异常，占4%。修补组病人术后性生活无影响者占73%，改善者占20%，感觉异常者占7%。从感觉异常看，悬吊组低于修补组，但差异无显著意义。 　　

二、手术并发症及术后恢复 　　本组资料中，悬吊组和修补组手术平均时间分别为45分钟和42分钟(P>0.05)，平均出血量分别为54 ml和53 ml(P>0.05)。可见两种术式在手术时间和出血量上，差异均无显著意义。但两种术式术后的主要并发症均有：菌尿、败血症、损伤及尿储留。此外悬吊术还有耻骨炎及逼尿肌不稳定等。本组病人手术后除尿潴留外，均未发生其他并发症。 　　另外，我们发现在术后插尿管天数和术后插尿管次数上，悬吊组明显长于修补组。两种术式比较，前者更易造成术后尿潴留。 　　

三、应重视张力性尿失禁的诊断和治疗
　　张力性尿失禁是妇女的常见病，轻度的偶尔的溢尿常不被注意，往往忽视了张力性尿失禁的诊断。另外，引起张力性尿失禁的因素也同以前有所改变，即劳作与活动的影响，老年性子宫膀胱尿道支持组织的萎缩无力，是当今发病的主要因素。所以，张力性尿失禁的诊断除根据临床症状以外，应有进一步的尿动力学检查及其他影像学等检查。本组病例诊断主要是根据症状，因此手术结果也会受到影响。故建立和完善科学的检查方法，并采用相应治疗手段势在必行。
参考文献
　1　Bergman A, Charles A, Paul PK. Comparison of three different surgical procedures for urinary stress incontinence. prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1989, 160:1102-1106.

　2　Mario C, Salvator S, Angelo M, et al. Burch colposuspension versus modified MMK urethropex for primary genuine urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol, 1994, 17:1573-1578.