输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石并急性肾功能衰竭的围手术期护理

　　作者：林灵芝,周卫东　　作者单位：河北省衡水市，哈励逊国际和平医院泌尿外科
　　【关键词】 输尿管镜;钬激光碎石术;急性肾功能衰竭

　　输尿管结石引起双侧上尿路梗阻导致少尿、无尿发生肾功能不全是泌尿外科易危及生命的疾病[1]。我院于2006年6月至2009年6月，对26例输尿管结石并急性肾功能衰竭的患者行输尿管镜下钬激光碎石治疗，取得良好疗效，报告如下。
　　1　资料与方法
　　1.1　一般资料
　　本组26例中男16例，女10例;年龄24～63岁，平均年龄31.5岁。患者表现为腹痛、少尿或无尿，其中少尿10例，病史3～6 d，无尿16例，病史1～4 d。双侧输尿管结石21例，功能性孤立肾输尿管结石2例，先天性孤立肾输尿管结石3例。血肾功能检查：血尿素氮11.2～40.0 mmol/L，血肌酐310～870 μmmol/L。超声发现输尿管结石并肾积水11例，腹平片阳性结石9例，泌尿系CT阳性结石6例。
　　1.2　方法

　　患者取截石位，采用硬膜外麻醉，经尿道置入WOLF 8.0～9.0 F输尿管镜，在斑马导丝引导下置镜入患侧输尿管内，向上进镜找到结石部位，用钬激光光纤击碎结石，较大结石用取石钳取出，常规放置双“J”管保留，术后放置尿管。
　　2　结果

　　本组26例患者除1例因结石冲入肾盂后改行体外碎石治疗，余患者均成功碎石。无输尿管穿孔、黏膜撕脱及输尿管断裂等并发症发生。手术时间25～45 min，平均34 min。24例患者均纠正急性肾功能衰竭，术后7～14 d血肾功能逐渐恢复正常，2例患者症状明显改善，仍有轻度氮质血症。双腔导尿管3～5 d 拔除，双“J”管术后4～12周拔除，随访3～6个月，所有患者肾功能无恶化倾向。
　　3　护理体会

　　3.1　术前护理

　　3.1.1　心理护理：输尿管结石发作时可出现剧烈的腰腹部绞痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，患者对结石绞痛的耐受能力有个体差异性，绝大多数患者无法承受。当患者并发少尿、无尿等肾功能不佳的表现时，由于患者缺乏相应的医学知识，担心发生尿毒症，终导致生命危险，从而产生焦虑、恐惧等紧张情绪。患者对输尿管镜手术治疗往往不了解，随着泌尿外科腔内技术的不断发展，目前输尿管结石的治疗多采用无创、微创的治疗方法[2]。护理人员应在手术前主动与患者交流，术前可根据患者不同年龄、性格、文化程度等，用通俗易懂的言语，向患者及陪属详细介绍泌尿系结石的相关知识、手术必要性、手术的大致过程等，并强调介绍该手术为微创手术，具有安全、高效、住院时间短、恢复快等优点，以消除患者术中、术后的疑虑和恐惧感，使患者树立起战胜疾病的信心。必要时可请恢复较好的患者现身说法，让患者心情安静、放松的接受手术，积极配合医护人员的治疗措施。
　　3.1.2　术前准备：术前常规做好会阴部备皮、禁食水、诱导灌肠等准备，完善相关的术前化验检查，如血、尿常规、凝血四项、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、腹平片、泌尿系CT等检查，以了解患者身体状况。确定结石的部位，对手术操作有指导价值。肾功能较差导致不能耐受手术的患者可于术前行血透治疗，确保手术安全。
　　3.2　术后护理

　　3.2.1　一般护理：连续硬膜外麻醉患者，术后禁食水，去枕平位6 h。常规监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直至平稳，如有异常应及时报告医生，给予处理，按医嘱给予静脉输液抗炎等治疗。尿管妥善固定，保持引流通畅，避免管道扭曲、堵塞、脱落，翻身及活动时勿过度牵拉。保留尿管是尿道感染的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁干燥，用碘伏棉棒擦拭尿道外口，2次/d，引流尿袋采用密闭状态。
　　3.2.2　记录液体出入量，监测水、电解质、酸碱平衡情况：这是手术后重点监测的项目，对患者病情的恢复过程，做到心中有数。术后由于梗阻解除，肾小管细胞再生，肾小球滤过率逐渐恢复，同时蓄积于血液中的尿素、钠离子等起着渗透性利尿作用，患者一般于梗阻解除后即进入梗阻后多尿期。因此术后需严密监测24 h液体出入量，控制每日补液量，每日抽血作血肌酐、尿素氮、电解质监测，并注意观察有无低血钾、低血钠症状及体征;应按照病情补充水、电解质。本组患者基本于1～4 d内尿量恢复正常。
　　3.2.3　出院指导：①嘱患者出院后适当休息，避免剧烈活动。②双J管的护理：向患者交待双“J”管做为内引流很有必要，双J管不但能起到引流支撑作用，小结石还可沿双J管下滑，有助于结石排出[3]。嘱患者术后1个月来院复查，拔除内引流双J管，这一条很重要，可以用书面文字方式告诉患者及家属，以免造成不必要的后果。③饮食方面：出院后半年内限制嘌呤类食物的摄取，如动物的瘦肉、内脏等，并嘱患者多饮水，保证每日饮水量变2 000 ml。